NCCN的AML专家组每年聚集一次更新急性髓系白血病（AML）成人患者的诊断和治疗建议。这些建议是基于对最近发表的导致治疗显著改善或出现可能有诊断价值的生物因子新信息的临床试验的综述。最近几年取得的最大进步是APL患者的治疗，它作为理解疾病生物学怎样诱导治疗的典范。

　　【≥60岁AML患者的治疗】-诱导疗法

　　已出版的不同指南关于>60岁患者的治疗认为标准阿糖胞苷和蒽环霉素疗法治疗这一患者群预后较差。对于>60岁的患者，良好CBF易位患者的比例降低，数量相当于单独NPM1突变的患者数，而不利染色体组型和突变的患者数量增加。继发性急性髓系白血病（AML）（与先前的骨髓增生异常或化学疗法相关）也增加，并伴随多药耐药性蛋白表达比例增加。尽管瑞典急性髓系白血病注册研究证明在过去的三十几年里，<60岁的患者预后得到改善，但是老年患者群并没有得到类似改善。这一患者组的治疗相关死亡率不断增加而且缓解短暂，尤其是>75岁的患者或发生显著合并症或ECOG体能状态>2的患者。

　　对于老年（年龄>60岁）AML患者，专家组建议除了使用不良特征（例如，无不良细胞遗传学或分子标记的原发性AML；治疗相关AML；先前的血液病）和合并症，还应使用患者体能状态来选择治疗方案，而不是仅仅依赖于患者的年龄。德国AML合作组制定了一种适用于以前未经治疗的、医学健康的老年（年龄≥60）AML患者的治疗决策算法。根据一项纳入老年患者（N=1406）的大型研究数据，鉴定了患者和疾病因素与CR和/或早期死亡相关，根据多变量回归分析制定了风险评分。

　　这一预测模型随后通过一组独立的老年患者群（N=801）接受2个疗程的诱导疗法（阿糖胞苷和柔红霉素）治疗得到验证。这种算法加或不加细胞遗传学或分子风险因素的知识可以预测未经治疗的老年患者达到CR的可能性和早期死亡风险，这些患者医学上健康，因此适合接受标准治疗。这种算法包含的因素如下：体温（≤38℃，>38℃），血红蛋白水平（≤10.3，>10.3g/dL），血小板计数（≤28K，>28KC≤53K，>53KC≤10K，>10K /mcL），纤维蛋白原水平（≤150，>150 mg/dL），诊断时的年龄（60C64，>64C67，>67C72，>72）和白血病种类（原发性，继发性）。

　　另外一种适用于预测新诊断AML患者诱导治疗之后早期死亡的预测模型认为年龄可能是其它共变式的反映，对这些因素的评估可能提供一种更加精确的预测模型。这一模型包括体能评分、年龄、血小板计数、血清白蛋白、继发性AML的存在或缺失、WBC计数、外周血原始细胞比例和血清肌酐酸。将这些因素合并起来考虑可使0.82（完整相关是1.0的曲线下面积）曲线（AUC）下面积的预测准确。这种模型比较复杂，而且目前没有有效工具来实施这一模型。这种模型的简化形式是以共变式为基础的，包括年龄、PS和血小板计数。这一简化模型提供了0.71的AUC，不如复杂模型精确，但是比仅仅依赖于年龄的治疗决策更加精确。

　　如果不考虑患者的年龄，具有完整功能状态（ECOG评分0C2）、并发症最小、无不良细胞遗传学或分子标记的原发性AML；无先前血液血病；无治疗相关AML的老年患者可能从标准疗法中获益。这些患者的合理治疗方案包括标准剂量的阿糖胞苷（100C200 mg/m2，每天连续输注，共7天）加3天的蒽环霉素。尽管发生严重并存病的>75岁的老年患者通常不会从常规化学疗法中获益，但是少数良好风险或NK-AML患者和无严重并存病的患者可能例外。阿糖胞苷联合去甲基柔红霉素、柔红霉素或米托蒽醌治疗NK-AML患者的缓解率为40％-50％。

　　急性白血病法国协会（ALFA）进行的随机研究――9801研究（N=468）显示50-70岁患者接受去甲氧基柔红霉素（标准12mg/m2/天，共3天或4天）治疗达到的CR显著高于大剂量柔红霉素（最大80mg/m2）治疗（80％ vs.70％；P = 0.03）。所有患者的中位OS为17个月。2年的EFS和OS率分别为23.5％和38％，4年的EFS和OS率分别为18％和26.5％；两个治疗组在EFS、OS和累积复发率方面无差别。

　　ALFA-9803研究（N=416）评估了去甲氧基柔红霉素（9mg/m2/天，共4天）对比柔红霉素（45mg/m2/天，共4天）诱导治疗≥65岁患者的疗效。在这项试验中，诱导之后的CR率为57％，10％的患者发生诱导死亡。所有患者的中位OS为12个月；2年的OS率为27％。这些结果与蒽环霉素治疗组无显著差异。以上两项ALFA试验（9801和9803研究；N=727）数据的综合分析所得长期预后显示标准去甲氧基柔红霉素（总剂量36mg/m2）诱导疗法治疗老年AML患者（年龄≥50岁）的疗效优于柔红霉素（<65岁的患者总剂量为240 mg/m2；≥65岁患者的总剂量为180mg/m2）诱导疗法。

　　中位精确随访7.5年，纳入分析的所有患者的中位OS为14.2个月。5年的OS率为15.3％，总治愈率为13.3％。标准去甲氧基柔红霉素诱导疗法达到的治愈率高于柔红霉素疗法（16.6％ vs. 9.8％；P =0.018）。对于<65岁的患者组，尽管柔红霉素剂量（总剂量240mg/m2）较大，但是去甲氧基柔红霉素的治愈率仍高于柔红霉素（27.4％ vs.15.9％；P=0.049）。

　　在HOVON试验中，≥60岁的患者随机分配接受诱导疗法――标准剂量的阿糖胞苷联合标准剂量的柔红霉素（45mg/m2/天，共3 天；n=411）或剂量增加的柔红霉素（90 mg/m2/天，共3天；n=402），OR率分别为54％和64％（P=0.002）。治疗组的EFS、DFS或OS结果无显著差异。对于60-65岁患者（n=299）亚组，在CR率（73％ vs.51％），2年EFS（29％ vs. 14％）和2年OS（38％ vs. 23％）方面，剂量增加的柔红霉素疗法优于标准剂量柔红霉素。在ALFA-9801试验中，剂量增加的柔红霉素和去甲氧基柔红霉素疗法（12mg/m2/天，共3天）的这些结果似乎相似，其4年的EFS和OS率分别为21％和32％。在HOVON试验中，剂量增加柔红霉素的OS获益仅发生于≤65岁的患者或CBF易位的患者。

　　关于吉妥珠单抗和奥佐米星（GO）治疗老年AML患者的数据存在一些矛盾。三项III期随机试验评估了在柔红霉素和阿糖胞苷诱导疗法中加入抗CD33抗体-药物共轭GO治疗未经治疗的AML老年患者的有效性和安全性。

　　在ALFA-0701的III期试验中，50-70岁的原发性AML患者（N=280）随机分配接受柔红霉素（60mg/m2/天，共3天）和阿糖胞苷（200mg/m2连续输注7天）诱导疗法加或不加分级的GO3 mg/m2（第1,4,7天）。第15天骨髓原始细胞稳定的患者接受额外的柔红霉素和阿糖胞苷治疗。诱导治疗之后达到CR或达到CR并伴随外周血细胞计数不完全恢复（CRi）的患者接受两个巩固疗程的柔红霉素和阿糖胞苷，加或不加GO（3 mg/m2，第1天）。GO组和对照组诱导后的CR/CRi相似（81％ vs. 75％）。GO组2年的EFS（41％ vs. 17％；P = 0.0003）、RFS（50％ vs. 23％；P = 0.0003）和OS（53％ vs. 42％；P = 0.0368）率显著高于对照组。GO组的血液学毒性发生率较高（16％ vs. 3％；P < 0.0001）；但是这与毒性死亡风险增加无关。

　　在另一项来自英国和丹麦的多中心、III期、随机试验（AML-16试验）中，>50岁的以前未经治疗的AML患者或高危MDS患者（N=1115）随机分配接受柔红霉素诱导疗法（柔红霉素联合阿糖胞苷或氯法拉滨）加或不加GO（3 mg/m2，诱导治疗第一疗程的第1天）。患者的中位年龄为67岁（范围51-84岁），98％的患者年龄大于60岁；31％的患者年龄大约70岁。GO组和对照组的CR/CRi比率相似（70％ vs. 68％）。与对照组相比，GO组3年的复发累积发生率较低（68％ vs. 76％；P = 0.007），3年的RFS（21％ vs. 16％；P = 0.04）和OS（25％ vs. 20％；P = 0.05）率较高。治疗组的早期死亡率无差异（30天死亡率：9％ vs. 8％）；另外，GO组的不良反应未显著增加。这两项试验表明在标准诱导疗法中加入GO可降低以前未经治疗的AML老年患者的复发风险，改善OS预后。

　　第三项III期试验联合了GO和化学疗法，显示出与前两项试验不同的结果。在这项研究中，61-75岁的患者接受化学疗法（米托蒽醌、阿糖胞苷和依托泊苷）（N=472）。一半的患者在接受化学疗法之前的第1和15天接受剂量为6mg/m2的GO。在缓解期，治疗包括两个疗程的巩固疗法加或不加3mg/m2的GO（第0天）。两组的OS相似（GO组， 45％ vs. 无GO组， 49％），但是GO组的诱导和60天死亡率较高（GO, 17％ vs.无GO, 12％和GO, 22％ vs. 无GO, 18％）。仅有一小部分<70岁的继发性aml患者显示出治疗获益。连同毒性增加方面，该研究结果表明go治疗aml老年患者并不优于标准化学疗法。如上所述，考虑到go在临床试验中的早期、非复发死亡率，fda撤销了该药物治疗复发aml老年患者的批准之后，目前go在美国无法使用，使得它的使用复杂化。