目的

　　中央型腰椎间盘突出症伴钙化的手术治疗是临床上的难题。采用椎间孔镜治疗腰椎椎间盘中央型突出伴钙化，术中不需牵拉神经根就能到达中央型突出的椎间盘。

　　方法

　　本研究对长征医院脊柱外科2013.9至2014.9期间，收治的20例中央型腰椎间盘突出症伴钙化的患者进行了腰椎椎间孔镜下腰椎髓核摘除+钙化物取出术，其中L5/S1节段4例，L4/5节段16 例。所有患者术前行腰椎CT平扫和MRI平扫检查，手术前后采用VAS疼痛评分系统和Macnab评分系统进行评价。

　　结果

　　术后复查腰椎CT显示在症状侧，旁中央及神经根管部位的钙化物被完全切除，中央部及无症状侧仍残留部分钙化物。但所有患者术后腰腿痛的VAS评分为0-1分，术后Macnab评分均为优。

　　结论

　　椎间孔镜可作为有效治疗中央型椎间盘突出伴钙化的一种方法。切除神经根管和旁中央处的钙化物能有效的缓解患者症状。

　　年轻患者的中央型腰椎间盘突出症伴钙化的手术治疗是临床上的难题。开放手术中，需要将马尾神经牵拉过中线才能取出中央型的突出的椎间盘。而钙化物需要用骨凿凿除才能取出。腰椎后路开放手术中，马尾神经的牵拉一般较重，术后可能会出现神经功能恶化。因此，我们采用椎间孔镜治疗腰椎椎间盘中央型突出伴钙化，术中不需过度牵拉神经根就能直接到达中央型突出的椎间盘。

　　方法

　　本研究对长征医院脊柱外科2013.9至2014.9期间，收治的20例中央型腰椎间盘突出症伴钙化的患者进行了腰椎椎间孔镜下腰椎髓核摘除+钙化物取出术，其中L5/S1节段4例，L4/5节段16 例。所有患者术前行腰椎CT平扫和MRI平扫检查。影像学10例患者为中央型腰椎间盘突出症、10例患者为旁中央型腰椎间盘突出症。所有患者均存在手术节段一侧为主的神经根管狭窄，入选15例患者的钙化灶与症状侧在同一侧，5例患者在对侧。所有患者术前患侧的直腿抬高试验均<60度，加强试验阳性。1例患者存在马尾综合症。

　　所有患者，均选择症状严重的一侧进行椎间孔镜手术，采用顶点技术（改良的TESSYS技术），在术前完善MRI及CT平扫检查，在CT平扫上对手术的入路进行精确的测量，从椎间盘突出的顶端处作一条切线，该切线与腹膜后穹窿距离1-2cm，该直线与水平面的夹角即手术穿刺时与水平面的成角，该直线与皮肤的交点与中线的距离，可作为手术穿刺点与中线距离的参考。手术中，通过环锯切除上关节突腹侧的骨赘后，将工作通道放置于椎管内正对突出物的顶端处，先用髓核钳取出突出的髓核组织，显露出钙化物后，在镜下使用镜下环锯或骨凿对钙化物进行“分块”切除。

　　我们对患者的术前术后的腰腿痛进行了VAS评分，对手术的效果进行了Macnab评分。

　　结果

　　所有20名患者术前的平均腰痛VAS评分为6.3分，术后即刻为1.2分，术后3月随访时，VAS评分为0.9分。术前的平均腿痛VAS评分为7.4分，术后即刻为0.4分，术后3个月VAS评分为0.2分。并发症：本组患者无一例术后出现神经功能恶化，1例患者出现脑脊液漏，平卧1周后痊愈出院。随访3-6个月，无复发病例。

　　讨论

　　椎间孔镜是有效治疗中央型或旁中央型椎间盘突出伴钙化的一种方法，具有创伤小，恢复快的优点。由于从侧后方入路，术中无须像开放手术那样牵拉神经根，因此，本组病例无一例出现术后神经功能恶化。

　　椎间孔镜治疗中央型突出的椎间盘要求入路与水平面的成角要尽量小，因此，皮肤切口的选择要更加靠外。并且上关节突需要磨除的部分更多，才能使工作套管能直接到达钙化物的顶端，这样才可能使用镜下环锯和髓核钳进行钙化物的切除。这与YESS技术、TESSYS技术和靶向技术不同，YESS技术的入路方向是朝向椎间盘的内部，TESSYS技术的入路方向是进入椎管内，靶向技术的入路方向对准突出物的中心，而“顶点技术”（peak technique）则是需要更低平的入路，并且更多上关节突的切除，使工作套管进入椎管内，并正对突出椎间盘钙化物的顶端，这样可在直视下利用镜下环锯或骨凿直接对突出的钙化物进行切除。同样，在冠状面上，Yess技术的入路是平行于椎间盘平面，TESSYS技术是斜向尾端对准上关节突，靶向技术是对准突出的椎间盘，而“顶点技术”要将通道的方向对准症状侧突出椎间盘钙化最明显的部位。“顶点技术”方法最适用的节段是L4/5和低髂嵴的L5/S1。当L5/S1椎间盘突出症伴高髂骨，高髂骨或高骶骨翼会阻挡其进入L5/S1 椎间孔的通道，可采用穿透髂骨的方法，在髂骨上利用环锯或骨钻打一骨髓道，从而获得对准钙化物的入路而达到钙化物的顶点。

　　若患者的主要症状是神经根性的下肢放射痛，突出物的切除最重要的是要解除神经根的压迫，因此，神经根管处的减压较中央处的压迫更为重要。磨除上关节突的腹侧面，可开放神经根管的近端，切除侧隐窝附近增生的黄韧带和侧方突出的椎间盘可进一步扩大神经根管使患者的根性症状得到缓解。我们的病例中发现，位于中央部委的小部分钙化物尽管未彻底切除，但患者的症状已完全缓解，因此，钙化物并非需要完全切除。切除侧方突出的髓核组织和钙化物，较切除中央突出的钙化物更重要。若患者的症状侧和钙化侧并非同一侧，应从症状侧入路，摘除突出的髓核组织，钙化侧如无神经症状，可不需减压。

　　顶点技术在应用时要防止腹腔脏器的损伤、出口神经根和行走神经根的损伤。对于L3/4节段，因存在腹膜的穹隆，因此，低平的入路可能损伤腹膜导致腹腔脏器损伤。因此，术前需要根据CT平扫仔细测量计算入点和角度。利用工作套管保护下使用环锯切除关节突的方法，可以预防出口神经根的损伤。环锯切割时要防止过深而导致行走神经根的损伤，尤其是L3/4及以上节段。在镜下遇到有行走神经根阻挡在钙化物前方的情况时，可利用水压的搏动，将镜下环锯绕过行走神经根，再对准钙化物。尽可能的将工作套管接近钙化物放置，可以预防这种情况的发生。

　　由于钙化物是由慢性炎症产生，一般在突出椎间盘的表面，采用YESS或TESSYS技术切除钙化物是“从内向外”，利用侧方钬激光或镜下磨钻，从钙化物的腹侧向背侧切除。但切除中央型钙化物的同时，可能对纤维环造成较大的破坏。Peak 技术切除钙化物是“对准钙化物顶端，从外向内”进行切除，采用的工具是镜下环锯、镜下骨凿将巨大的钙化物分割成小块后，用髓核钳取出，这样的方法可以最大程度的保留纤维环的完整性。

　　综上所述，椎间孔镜可作为有效治疗中央型椎间盘突出伴钙化的一种方法。切除神经根管和旁中央处的钙化物能有效的缓解患者症状。