一、经皮肾镜取石术（PNL）
　　1、适应证上海电力医院泌尿外科郑英俊
　　（1）直径≥50px（或表面积≥500mm2）的鹿角形结石。
　　（2）直径≤50px（或表面积≤500mm2），但由于肾脏解剖畸形或位于下盏等不适合行SWL及输尿管软镜治疗。
　　（3）直径≥37.5px的部分特殊类型的小体积鹿角形结石，如磷酸氢钙结石、胱氨酸结石、一水草酸钙结石以及一些非常少见的软基质结石等。
　　2、禁忌证
　　（1）未纠正的全身出血性疾病。
　　（2）未接受治疗的急性尿路感染或肾积脓。
　　（3）严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。
　　（4）未控制的糖尿病和高血压者，以及结核活动期患者。
　　（5）结石体积巨大，估计一定合理次数的PNL无法取净的鹿角形结石；鹿角形结石合并需要治疗而估计无法通过经皮肾镜有效纠正的肾脏解剖畸形者。
　　（6）脊柱严重后凸或侧弯畸形、过度肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或斜卧位等体位进行PNL手术。
　　二、体外震波碎石（SWL）
　　随着经皮肾镜取石（PNL）技术及设备的不断进步和完善，PNL已成为了治疗鹿角形肾结石的首选方法。虽然国内外在SWL治疗大的鹿角形肾结石方面也取得了一些成功的经验，但总的来看，SWL在治疗直径50px的肾结石的效果并不理想。因此，一般不推荐SWL作为直径50px的鹿角形肾结石的首选治疗方法，而是在严格掌握适应证的基础上有选择性地应用。
　　1、适应证
　　（1）直径＜50px的部分鹿角形肾结石可以首选单纯的SWL治疗方法。
　　（2）对于直径2～75px、或表面积＜500mm2的部分鹿角形结石，SWL作为可选择的治疗方法。
　　（3）对于其他的复杂性鹿角形肾结石，可以将SWL与PNL结合起来进行联合治疗。
　　2、禁忌证
　　（1）妊娠。
　　（2）凝血功能障碍。
　　（3）严重的心血管疾病。如严重的高血压、心衰、心律不齐、近期发生的心肌梗死及脑血管意外。
　　（4）严重的肺功能障碍。
　　（5）严重的糖尿病。
　　（6）传染病活动期，如结核、肝炎等。
　　（7）肾功能不全。因结石梗阻导致的肾后性肾功能不全，应先行肾脏穿刺引流，待肾功能改善后再行治疗。非梗阻性的肾功能不全，原则上不宜行SWL，以免加重肾功能的损害。
　　（8）脓肾或急性尿路感染期。应在感染得到完全控制的条件下，方能行SWL。
　　（9）结石远端存在器质性梗阻。应首先矫正解剖异常后再行SWL。
　　（10）对于直径＞75px的鹿角形结石，不推荐SWL作为其单独的治疗方法。
　　（11）严重的骨骼畸形或过度肥胖影响结石定位者。
　　以上禁忌证多为相对禁忌证。目前认为，只有妊娠为绝对禁忌证。
　　1、预测SWL治疗鹿角形肾结石疗效的方法  SWL治疗鹿角形肾结石的疗效受很多因素的影响，其中结石的大小、肾盏的扩张程度、结石的成分是主要的影响因素。文献显示，SWL治疗直径为2～75px的肾结石的无石率为33％～65％；治疗表面积500mm2以下的肾盂结石的最好疗效为60％；对于直径超过75px的结石，SWL的成功率仅有27％。对于伴有肾盏明显扩张的鹿角形肾结石，碎石易沉积在扩张的肾盏内而影响其排出。胱氨酸结石、磷酸氢钙结石是较难被击碎的结石，SWL治疗的效果较差。按结石成分的易碎程度进行排列，其顺序一般为尿酸结石、二水草酸钙结石、鸟粪石、羟基磷灰石、一水草酸钙结石、胱氨酸结石和磷酸氢钙结石。有报道认为，CT值≤750HU的结石容易被击碎。
　　三、逆行输尿管软镜（RIRS）治疗鹿角形肾结石
　　目前，经皮肾镜取石术（PNL）仍然被认为是鹿角形肾结石的标准一线治疗方案。但由于PNL须穿过肾脏组织，操作复杂，手术创伤较大，术中术后存在大出血、血气胸、败血症及周围组织损伤等可能（尤其对没有肾积水的病例），使微创变为重创，严重者需行肾切除甚至导致患者死亡，这在很大程度上限制了PNL的推广和普及。近年来，随着输尿管软镜和相应辅助设备的不断改进，国内外已经有很多单位开始尝试使用逆行输尿管软镜来治疗鹿角形肾结石，并取得了与PNL相近的疗效，但并发症发生率更低。输尿管软镜技术的发展为鹿角形肾结石提供了一种新的治疗选择。
　　适应证和禁忌证
　　除严重的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；腔内手术无法解决的严重尿道和/或输尿管狭窄以外，逆行输尿管软镜治疗鹿角形肾结石无其他绝对禁忌证。但由于中重度肾积水会严重影响输尿管软镜的操作，不推荐采用输尿管软镜治疗伴发中重度肾积水的鹿角形肾结石。对于＞100px的鹿角形肾结石，应根据术者经验慎重选择逆行输尿管软镜进行治疗。
　　术前准备
　　为降低术中肾盂内压，推荐采用输尿管鞘。术前留置双J管2-4周可促进输尿管被动扩张，从而提高放置输尿管鞘的成功率。
　　四、联合疗法
　　联合疗法又称“三明治”疗法，就是将PNL与SWL结合起来的治疗方法。一般的情况下，先进行PNL操作，然后通过SWL粉碎PNL难以达到部位的结石，最后再次进行PNL，以便清除所有的结石碎片。与单纯的PNL相比较，联合治疗减少了经皮肾通道的数目，从而降低了PNL并发症的发生率。另一方面，联合治疗减少了SWL的冲击次数和剂量，从而减轻了大剂量冲击波可能给机体带来的危害性。
　　联合疗法的具体操作有“PNL+SWL+PNL”和”SWL+PNL+SWL”两种。2005年AUA结石诊疗指南指出，联合治疗时以PNL+SWL+PNL的无石率明显高于SWL+PNL+SWL，第2次PNL的主要作用是尽快地取出结石碎片以缩短排石时间，降低尿路感染和结石复发机率。因此，推荐“PNL+SWL+PNL”组合的联合治疗方法。采用联合治疗时，推荐在PNL 1～2周后进行SWL治疗。
　　五、开放性手术
　　1、适应证  开放性手术取石一度被认为是治疗鹿角形肾结石的“金标准”，随着PNL、SWL以及输尿管软镜技术的发展，目前传统开放手术是治疗鹿角型结石的二线或者三线的治疗手段，其使用率已下降至1.0-5.4％（其中发达国家约为1.5％，发展中国家约为3.5％），其适应证也发生了变化。目前，开放性手术取石治疗鹿角形肾结石的适应证主要有：
　　（1）估计鹿角形肾结石不能够经过一定合理次数的PNL而成功治疗者。
　　（2）存在着SWL和PNL治疗鹿角形肾结石的禁忌证、治疗失败或者出现并发症需要开放手术治疗者。
　　（3）伴随诸如肾内集合系统解剖异常、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转等不良情况，需要开放性手术处理者。
　　（4）鹿角形结石患肾无功能。
　　骨骼畸形，无法行SWL和PNL治疗。
　　2、禁忌证
　　（1）不能控制的全身出血性疾病。
　　（2）严重的心肺功能不全，无法耐受手术。
　　（3）未能控制的泌尿道感染。
　　（4）肾功能衰竭。
　　六、鹿角形肾结石临床治疗的评价和转归
　　（一）鹿角形肾结石临床治疗的评价标准和基本概念
　　1、无石率（stone free rates）： 完全清除结石是治疗鹿角形结石的根本目标，以达到彻底消除致病微生物、预防结石再生长和伴发的感染以及保护肾功能的目的。因此，大多数学者认为， 无石率是评价鹿角形结石治疗效果的一个最重要的指标，“无石”（stone free，SF）的定义为：X线照片、B超或者CT扫描检查无残留结石的证据。“无石率”（stone free rates）是指在某一组研究对象中，在结石治疗后的特定阶段内复查 X 线照片、B超或者CT扫描，将之与术前对比，确认为“无石”的患者的数量占所有研究对象的比率。由于鹿角形肾结石需要多次的系列治疗，因此，无石率的评价可分为三个阶段：①首次治疗后的无石率；②所有主要治疗后的无石率（主要是指用同一种方法进行完全治疗后，如SWL）；③所有治疗后的无石率（主要指应用一种以上所有治疗方法后，如：SWL+PNL，等）。因此，对比不同治疗方法的无石率时，应注意区分评价时不同的治疗方法所处的治疗阶段是否相同。目前大部分学者所统计的无石率均是指首次治疗后的无石率，如果用这些数据来评估所有治疗后的无石率就会出现偏低的结果。
　　在判断鹿角形结石治疗效果的指标中，无石率是最重要的指标。无石率与结石的大小、部位、复杂程度和医师经验等诸多的因素有关。目前国内外对完全性鹿角形结石采用联合治疗的无石率可达到87％以上。
　　2、残余结石（residual stones）：治疗后直径≥5mm的结石称为残余结石。残余结石多发生于SWL或其他体内碎石术后，且多见于肾下盏。文献报道残余结石的发生率因检测方法的不同而有差异。残余结石的临床危害性在于：（1）以残余结石为核心，形成新的结石；（2使尿路感染持续存在；（3）残余结石位置的移动可能会导致梗阻，引发症状。
　　临床无意义残石（clinically insignificant residual fragments，CIRF）:  传统上，对于治疗后直径≤4mm的结石残余物，定义为残余碎片。临床无意义残石（CIRF）是指治疗后残石直径≤4mm的草酸钙或磷酸钙结石、上尿路解剖正常、无尿路感染或者其他任何症状者。目前，对于检测非常细小的残余碎片的临床价值尚存在争议。
　　一般来说，对于无症状的CIRF可以不继续临床处理，密切随访观察；而对于有症状的CIRF，应积极去除结石。
　　对于直径≥5mm或者有临床症状的残余结石，即临床有意义残石（significant residual fragments，SIRF）则需要积极处理。有资料表明，随着时间的延长，残余结石会逐渐增大，结石的复发率随之增加，部分患者需要重复进行取石治疗。感染性结石治疗后如有结石残留，则其复发率较其他类型的结石明显增加。就所有类型结石而言，21％-59％伴有残余结石的患者在5年内需要再次治疗。因此，目前认为，对于所有的残留结石都应该积极处理。处理原则和治疗方法的选择，与治疗前的原发性结石相同或再次SWL。PNL后1-3天，利用原通道再次观察，如发现有结石残留，及时进行处理，可避免残余结石的发生。
　　3、结石残留的随访  对于所有治疗后的残石都应定期（1周、1个月、3个月、半年，半年后每隔3-6个月）进行相关的随访检查。对于不需要外科干预的残余结石，应根据结石成分分析、高危人群特点和代谢评估等方法，应用药物疗法防止结石再生长或复发，其中应用a受体阻断剂有助于残余结石的清除。