随着移植外科技术的成熟，新一代免疫抑制剂和器官保存液的应用，肝移植已成为能成功救治终末期肝病的最有效方法。免疫排异一直是受体成活关心的重点，然而随着FK506 、MMF等免疫移植剂的成功应用，它对受体生存威胁越来越小，相反，感染却成为受体死亡的主要原因之一。移植感染在传染病学中把它归为免疫缺陷感染或免疫抑制相关感染的范畴，近年来，由于广谱抗生素的滥用及社会自然环境的一些原因，细菌的流行病学较十年前发生了很大变化，机会菌和耐药菌明显增多，并出现了一些少见细菌感染和机会感染，在这个大的背景下肝移植感染则更具挑战。肝移植的感染有什么特点，针对感染如何防治，本文就这一问题，把一些已阐明的观点，好的防治经验予以读者。
　　一、肝移植后感染的危险因素：
　　肝移植感染取决于两个因素即受体免疫抑制的状态和感染危险因素的暴露强度。具体分供体、受体及移植环境三大方面，供体因素最容易受到忽视，国外活体和捐赠器官比较多，供体的菌血症易引起细菌的转位（bacterial transposition）；国内尸肝移植占主导，虽供体质量较好，但取肝的污染也可引起细菌转位，我们移植中心就发现4个细菌转位，它们分别是：溶血葡萄球菌、木糖葡萄球菌、醋胞不动杆菌、嗜麦芽不动杆菌。另外供体乙肝病毒可以引起受体乙肝的再发，我国有1.2亿乙肝病毒携带者，供体资源规范管理势在必行。移植环境在许多医院作为硬件建设的重要内容，如移植病房、无菌ICU、移植手术室、移植通道、移植检查设备（床旁彩超、床X-光摄片机）等，但更应该强调移植病房的无菌化管理。受体因素包括术前、术中和术后因素，总结市一肝移植术后感染的高危因素，发现术前的危险因素是暴发性肝衰竭肝移植、再移植、近期有感染、肝肾综合征、伴CMV感染和肝性脑病、重度腹水；术中的危险因素是肝动脉门静脉吻合不理想、胆肠吻合、无肝期超过90m、手术时间>10h、输血超过2000ml等；术后危险因素是气管插管时间>5d, TPN治疗>1w、抗排异治疗、术后出血、再次腹部手术、误吸等。认清易患因素，区分出高危受体，对其早期进行干预是感染防治考虑的第一步。
　　二、肝移植后细菌感染的特点：
　　1、首先绝大部分肝移植受体至少发生1次细菌感染，2/3者有1次以上的严重感染。2、细菌感染主要是近期感染，发生在2周内，其中肺部感染率最高、其次是腹腔和胆道感染。术后早期血行感染以深静脉导管留置时间较长有关，常伴有突发的寒症高热。有症状的尿路感染相对较少。腹腔感染的相关因素包括术前存在腹水、低蛋白血症、手术时间长、术后腹腔积液引流不通畅。还包括胆道问题，如胆瘘引起腹膜炎，胆管狭窄造成胆管炎。肠道菌群异位和留置T管都可以增加感染的危险。感染的细菌以肠球菌较多，其次是耐药的阴性杆菌。肺部感染与气管插管、呼吸机使用以及胸腔积液、肺水增加、肺不张、痰液粘稠等因素有关，致病菌主要是阴性杆菌(ESBLs)、MRSA较多，特别要强调的是术前隐匿性的肺部感染可以导致术后进展性致死性感染，所以一定要重视。肺部感染还与病人的误吸有关，同时也与病人排痰不畅有关，因此提倡使用纤维支气管镜帮助吸痰。气管切开指征不仅是使用呼吸机时间长，便于吸痰也是气管切开的适应症。菌血症的发生率在1/4～1/5，主要表现为高热、寒战和白细胞增高。原因以前以腹腔感染为主，现在由于导管造成的菌血症所占比例越来越高。常见细菌大部分是G+菌，G-菌占1/3～1/2。3、菌群发生变迁：G+有增多趋势。G-菌中大肠杆菌、铜绿假单孢菌减少，不动杆菌、阴沟杆菌增多。G+菌中溶葡、金葡、肠球菌明显增多，出现一些少见细菌如鲍曼不动杆菌、嗜麦芽杆菌。4、肺部及腹腔表现为混合感染，肺部除常见金葡菌、溶葡菌外，还有鲍曼不动杆菌、嗜麦芽杆菌等少见G-菌感染；腹腔除有大肠杆菌、阴沟杆菌外，还有肠球菌、溶葡等G+菌的感染。5、ESBL和MRSA药敏实验在球杆菌中的差异性：G+菌MRSA阳性率高；G-菌中肺炎克雷伯菌、大肠艾希菌ESBL较多为阴性，说明G-菌中耐药性相对较弱。G-菌最敏感抗生素是亚胺培南，G+菌最敏感的是万古霉素。肝移植术后细菌感染的G+菌中主要是MRSA、MRSE，也就是耐甲氧西林金葡或表葡及肠球菌，耐药溶葡、金葡是最多的，其次是肠球菌。在G-菌中主要是ESBLs，即产超广谱β-内酰胺酶的G-菌，代表细菌是大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌；第二种是产BushⅠ型β－内酰胺酶(AmpC酶)的G-菌，代表细菌是阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌；同时在重症病人，包括肝移植术后病人，感染发生比例较高的一类就是非发酵菌属(G-杆菌)，这些杆菌都是多重耐药的，最有代表性的有铜绿假单孢菌、鲍曼不动、嗜麦芽假嗜单胞杆菌。在G+菌中，MRSA主要是由院内感染造成。除了万古霉素对MRSA有效，还有替考拉林，这两种药都是糖肽类抗菌素。VRE是耐万古霉素的肠球菌，普通的肠球菌应用万古霉素和替考拉林都有效，而耐万古霉素的肠球菌只能用替考拉林，其它的药物选择还有替甲环素和立奈唑n（2007年国内上市）。
　　三、肝移植后感染的治疗原则：
　　1、根据感染相关因素筛选出高危患者，进行预防性干预。 2、监护病房每日进行各种引流、分泌液及体液培养和药敏实验，建立细菌流行病学的监测系统，我中心通过建立了肝移植中心的细菌真菌感染数据库，即WHONET5.3细菌数据库，可定期获得（每3个月）肝移植中心感染病原学的流行病学报告，指导临床抗生素的合理运用，从中受益匪浅。3、根据发热、细菌学、临床证据分为证据感染、临床感染、病原学感染、无原因感染。制定经验性用药、病原针对性治疗和撤退性治疗计划。在经验预防用药中，头孢三代不应首选，因为MRSA和ESBL细菌较多，应选用有酶抑制剂的广谱抗生素；发热性针对治疗主要根据细菌学的结果，对于阳性菌(MRSA、MRSE)选用万古霉素，也可以考虑替考拉宁，对于VRE主要考虑替考拉宁。阴性菌中，产ESBL-的大肠和肺克为代表的这类细菌，可选择三代头孢菌素。对于阴沟肠杆菌、沙雷氏菌、枸橼酸菌属这些高产AmpC酶的细菌，可以考虑碳青霉烯类、四代头孢菌素(头孢吡肟)。对于非发酵菌属可以考虑加酶抑制剂的，包括舒普深、特治星，还有四代头孢(马斯平)，也可以考虑碳青霉烯类。另外对嗜麦芽、洋葱假单孢这类细菌治疗非常困难，嗜麦芽假嗜单胞菌对碳青霉烯类天然耐药，治疗可选择磺胺针剂联合四代奎洛酮类；而洋葱伯霍尔德菌可以选用美罗培南。厄他培南是新一代碳青霉烯类抗生素，抗菌谱比亚胺培南窄，对非发酵菌属无效，但对假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌及大多数葡萄球菌属有效，且在治疗过程中耐药性产生极低，可以作为移植前的预防用药。需要强调的是发热治疗应在第一时间、强有力的控制感染。撤退性治疗应根据药敏选用窄谱抗菌素，减少二重感染机会，及早口服抗生素，注意防止真菌感染。
　　除此之外，感染防治还应在免疫抑制方案、术后营养方式及监护病房管理等几个方面进行调整，借此降低术后感染率。1、选用联合抑制方案，减少用药剂量及时间；对肾功能障碍患者选用无肝肾毒性的治疗方案如小剂量FK506+雷帕霉素或小剂量激素＋雷帕霉素；对已有感染者减少骁悉用量或停用。2、肠内营养优于TPN:早期渐进的肠内营养减少肠道菌群易位，营养物质经肝脏代谢而不直接进入体循环，有利于肝功能的恢复，促进蛋白的合成。3、加强病区隔离保护是降低院内感染的基本条件。4、感染原因必须解除，如有血管、胆道的并发症，腹腔、肝脾脓肿应积极治疗，包括ERCP 、ETU、腔内血管和外科手术治疗。最后强调，没有真正意义上的用药指南，只有建立各自移植中心细菌的流行病学监测系统，使抗感染治疗从经验用药走上循证医学的道路。