真菌是条件致病菌 几乎只累及易感人群 特别是免疫缺陷者 近年 由于骨髓干细胞和器官移植的普遍开展 艾滋病 AIDS 恶性肿瘤和重症疾病患者的生存期延长 免疫缺陷生存患者显著增多 随之真菌感染的机会明显增加 因真菌性肺炎无特殊临床症状及体征 影像表现也无特异性 极易被临床医师忽视而漏诊 误诊以至延误治疗 因此 如何正确应用血清学 病原学和影像学的综合信息 早期识别真菌感染 尤其是肺部真菌感染尤显重要。
　　呼吸系统真菌感染占各种内脏真菌感染首位我国常见病原真菌病为念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌和肺孢子菌等 近年还出现一些少见的真菌如毛霉菌 组织胞浆菌病 芽生菌等。
　　肺念珠菌病
　　肺念珠菌病大多见于恶性血液疾病 急性白血病和淋巴瘤 及静脉注射性药瘾者 通常伴发广泛的尿道 胃肠道 肝 脾或中枢神经系统感染 白念珠菌是常见的条件致病菌 主要通过气道或血液传播 一般痰检念珠菌阳性无确诊意义 急性患者起病急 临床症状严重 常伴有高热 呼吸急促 通常表现为肺炎 大多伴有细菌感染及其他真菌感染如病变仅累及支气管 则症状较轻 慢性者起病缓慢 症状不典型 X 线胸片表现为单侧或双侧斑片状气腔实变和边缘不清的结节 这些表现提示坏死性支气管炎 高分辨率 CT HRCT 表现有以下 4 条双肺多发结节 直径 3 30 mm 边界清楚 部分结节周围可有 晕征 。这一征象无特异性X 线胸片与病理对照可发现结节中心为凝固性坏死 周围晕征为水肿和 或 出血[4]两肺弥漫性粟粒 病理上以肺腺泡实变为主 主要为肺实质结节 在肺小叶间隔和胸膜上无结节状病灶 边缘较模糊 直径为 3 5mm 但较粟粒型肺结核结节粗大且稀少 多不累及肺尖 这对鉴别有重要价值 无肺叶分布趋势的气腔实变影 组织学上实变影系肺泡渗出和出血 有些实变影代表肺泡水肿 弥漫性肺泡间隔增厚或透明膜 CT 表现为小叶中心结节 肺外周以 Y 形或 V形显示的树芽征 磨玻璃样阴影 片状实变影 见图1 空洞性病变 可在多重细菌感染中或在出血性肺梗死后出现 我们观察 1 组 38 例白念珠菌肺
　　炎影像学资料 17 例有斑片状实变 10 例有结节影 伴有晕征 2 例 磨玻璃样阴影 树芽征和支气管充气征各 3 例 空洞 2 例 胸膜渗出病变 17 例 念珠菌病像表现与其他机会性感染尤其是侵袭性。
　　曲霉病 invasive pulmonary aspergillosis, IPA)和毛霉病难以鉴别
　　如在原有疾病的基础上 临床症状加重或(和)肺部影像出现由轻变重的典型变化 应考虑到本病的可能 急性病变如病灶短期内变化较快,实变区出现空洞或肺粟粒病灶融合成片 提示预后不佳 慢性病变者影像上多为小叶实变 由于本病临床症状和影像学表现无特异性 因此 病变组织中病原学检查和血培养是确诊的唯一标准A 右肺上叶小叶中心结节伴周围磨玻璃样阴影 小叶间隔增厚 B两下肺节段性实变图 念珠菌病影像表现肺曲霉病肺曲霉病可分为寄生性肺曲霉病 曲霉球 aspergilloma 过敏性支气管肺曲霉病 allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA 慢性坏死性曲霉病 chronic necrotizing pulmonary aspergillosis。烟曲霉是人肺部曲霉病的主要病原体。
　　一、 曲霉球
　　曲霉球继发于肺空洞或扩张的支气管内 [6,最常见于肺结核或结节病 曲霉球常单发 也可双侧发病 患者无特异性临床症状 咯血常见 最具特征性的影像表现是肺空洞内实质性 圆形或椭圆形软组织影 可随体位改变而移动[7]软组织影与空洞壁之间被大小 形态不一的透亮影所分离 称为 空气新月征 见图 2 但这一征象特异性不高 也可见于少数结核和肿瘤病变 结合真菌感染空洞壁较薄 内壁多光滑 外缘多模糊不清 部分空洞内球形结节可随体位移动等特点 有助于与癌性空洞鉴别 后者表现为空洞内壁结节 内容物不随体位移动 外缘呈分叶状等 另外 结核空洞内容物可随引流支气管咳出变化较快 痰中结核杆菌检出率较高 较易鉴别 曲霉球常伴发空洞壁或邻近胸膜增厚 胸膜增厚被认为是该病最早的影像学表现 可随腔内真菌溶解而逆转
　　二 、ABPA
　　ABPA 几乎只见于哮喘患者 常见于Ⅰ型或Ⅲ型过敏反应 前者伴外周血嗜酸性粒细胞计数增多 后者常有肺组织破坏和支气管扩张患者查体可有哮喘 哮鸣等症状 X 线胸片和 CT 表现为上中肺实变 支气管壁增厚 中心支气管扩张 黏液曲霉菌丝或碎片阻塞可引发肺外周 指套征 [8]呈分支状 Y 形和 V 形阴影 常累及多个叶段 也可在单叶段发生 黏液嵌顿主要累及上叶段及亚段支气管 密度较高 可有钙化 ABPA 需与支气管闭锁和支气管扩张鉴别 但结合本病的临床特点 影像表现和曲霉相关的实验室检查 一般诊断不难。
　　三、 CNPA
　　本病常继发于有轻度免疫抑制的患者 慢性发病 临床表现隐匿 病理变化为空洞 支气管扩张肺实变和纤维化 影像学表现为肺实变或进行性囊性浸润 继而形成厚壁空洞和曲霉球 病变主要累及肺上叶 常伴胸膜增厚 HRCT 可显示支气管壁增厚 狭窄及多发管内结节 支气管肺炎 含曲霉球的空洞性实变 与 IPA 鉴别在于其不侵犯血管 也不造成血行播散。
　　四 、IPA
　　IPA 多发生于免疫力降低的患者 是最常见的机会性肺真菌感染 常继发于 AIDS 或有恶性血液系统疾病 接受过器官移植的患者 因 IPA 病死率高 早期诊断及治疗很有必要 IPA 又分为气道侵袭性 IPA 和血管内 IPA 前者包括支气管炎 细支气管炎及支气管肺炎 X 线胸部平片上支气管炎和细支气管炎可无异常表现 支气管肺炎表现为单侧或双侧斑片状实变区 HRCT 检查 细支气管炎表现为小叶中心结节 分支状 树芽征 支气管肺炎表现为单侧或双侧实变区 实变区呈叶或段性分布 可以融合 与结核或其他病毒性感染及支原体肺炎难以鉴别 血管内 IPA 病理为气腔内菌丝增生并侵入肺动脉 导致广泛出血 肺动脉栓塞 组织坏死和系统性播散 影像上 IPA 多无特异性 早期表现为肺外周和下叶单发或多发结节 边缘不清 结节直径 1 3 cm可融合扩大形成以胸膜为基底的楔形实变影或肿块样浸润影见图 3 结节周围可见晕环 为曲霉
　　侵犯造成血性渗出 称 晕征 该征象也可见于肺结核 毛霉病和 Wegener 肉芽肿 结节或肿块中空洞发生率约 40％ 常于恢复期出现空气新月征在磁共振成像 MRI 上 IPA 典型表现为结节呈靶样改变 T1WI 中心低信号 周边高信号 T2WI中心等或略高信号 周边为高信号 增强后周边呈明显环形强化 这与 晕征 中心凝固性坏死 周边A 右上肺多发结节 有分叶 周围有磨玻璃晕 B 两下肺片状实变影图 肺 影像表现左上肺空洞 空洞内类圆形软组织影 空洞周围见不规则肺实变和支气管扩张 两上肺胸膜增厚和少许纤维化病灶图 肺曲霉球影像表现J Diagn Concepts Pract 2010, Vol.9, No.
　　水肿和出血有关 病灶呈叶段分布趋势[13]IPA 在临床较为常见 近 3 年我们收集了 81例 IPA 患者的影像资料分析 发现 43 例肺部有呈斑片状或大片状侵袭性病灶 21 例呈结节状病灶有晕征仅 1 例 有树芽征和微小结节表现的细支气管炎症 6 例 磨玻璃样阴影 6 例 空洞和支气管扩张 13 例 肺大泡 2 例 曲霉球 3 例 气胸 1 例 胸膜炎症 27 例 提示较具特征的曲霉球 结节周围晕征 支气管扩张和指套征等在 IPA 中较少出现 不具特征的实变和结节表现常见 因此在曲霉发病高危人群中 在抗感染无效或病变进展时 应考虑本病 适时的实验室检查如 GM 试验 G 试验血嗜酸粒细胞 曲霉抗原皮肤试验 血清 IgE 血清抗曲特异 IgE 抗体阳性和病原体检查 是有效提高本病检出率和改善患者预后的关键。
　　肺隐球菌病
　　肺是隐球菌感染的首要通道和第二易感器官常伴中枢神经感染 AIDS 等免疫抑制患者更易被感染 组织学反应取决于免疫状态 免疫反应正常或接近正常的患者通常表现为局限性肺肉芽肿反应 严重免疫抑制患者 通常表现为播散性病变病原体广泛浸润组织 几乎无组织反应 常累及中枢神经 皮肤和骨骼 免疫反应正常者多数无症状 严重免疫抑制者可有咳嗽 发热和气短等症状 影像学表现无特异性 可有以下表现 单发或多发结节影或块影 结节大小不等 边界清楚 形态不规则 可有分叶及毛刺 见图 4 结节周围可有磨玻璃样阴影表现为 晕征 多数位于肺外带及胸膜下 可有边缘光滑的空洞 且可累及胸膜个别病灶与肺癌难以鉴别 单纯结节或肿块病灶往往出现于非免疫缺陷患者 年轻患者更易出现空洞 网状或网织结节样间质表现 边缘较模糊 单发或多发片状浸润影 密度不均 其内可有支气管充气征 部分可有坏死空洞 见图 5 磨玻璃样阴影 粟粒样结节影 我们分析 1 组 35 例肺隐球菌病的 HRCT 发现有结节状影 14 例 出现空洞者 6 例 大片和斑片状影各 5 例 树芽征 3 例 支气管充气征 2 例 胸膜病变 6 例 其中结节常多发 可融合成块 有时像葡萄串样 多发生在同一肺叶或下叶胸膜下 境界较清边缘不整 可伴有不典型胸膜黏连和播散灶 如有空洞 其内壁光整 病灶多数不在结核好发部位 这些特点有助于与其他真菌性病变 结核及肿瘤相鉴别是乳胶凝集试验测定脑脊液隐球菌抗原 其阳性率达 92 以上 对诊断有重要作用 对高危人群进行病原体检查 能有效提高检出率。
　　肺毛霉病
　　肺毛霉病少见 病死率较高 几乎只发生于免疫受损患者 病原真菌易侵入肺动脉 导致肺动脉血栓 肺梗死和出血 系统性播散。病变也可累及支气管和肺间质 早期影像学表现为单发或多发类圆形病变 无确切好发部位 边界不清 有晕征 病变进展可形成空洞 梗死灶表现为肺外周高密度楔形灶 胸腔积液少见 病变也可表现为弥漫性支气管肺炎 其他征象有支气管扩张 支气管胸膜瘘 肺动脉假性动脉瘤及纵隔淋巴结肿大等CT 可发现X 线胸片不能发现的支气管阻塞 晕征和假性动脉瘤等征象 肺毛霉病确诊需靠病原学检查证实两下肺多发片状实变影 实变病灶周围有片状磨玻璃样阴影。
　　肺芽生菌病
　　肺芽生菌病常见于加拿大或美国中西部 病理为肉芽肿性病变 肺部感染罕见 常见病变部位为皮
　　肤 骨骼 前列腺及中枢神经系统 影像学表现多种多样 多见支气管肺炎 可表现为间质性改变 肺实变或局限性块影 块影常发于纵隔或肺门旁 与组织胞浆菌感染不同 本病很少侵及纵隔淋巴结及胸壁 胸腔积液亦少见少见表现可有中等大小结节影 结节直径 0.5 3 cm 多发或单发 也可呈粟粒样结节及空洞性病变病变可单侧发病或对称发病 无明显肺叶段分布趋势 需与细菌性肺炎 恶性肿瘤及肺结核鉴别总之 肺部真菌病感染影像学表现多种多样缺乏特异性 易与其他疾病混淆造成误诊 但仔细分析影像学表现 结合临床基础疾病及实验室检查多数可作出定性诊断 为临床治疗提供可靠依据。