谭某，女， 48岁，干部。甲亢病史十余年，2012年2月23日初诊。颈项部梗痛，心慌心悸，手抖半年余。伴腹中时痛，口干口苦，心烦易怒，汗多，时有恶风，易饥而食不多，不得眠，二便尚调，舌淡红，苔薄白，脉弦偏数，稍涩。查甲状腺功能五项示：FT3、FT4、TT3、TT4均升高，TSH明显降低。甲状腺彩超示：甲状腺弥漫性肿大，考虑甲状腺功能亢进症。

　　中医诊断：瘿病。中医证型：肝胆郁热，心阳浮越。

　　西医诊断：甲状腺功能亢进症（Graves病）。

　　本病起于患者工作紧张，人际关系处理不善，导致精神压力过大，情绪失调。考虑少阳枢机不利，肝胆郁热，化火扰神克土。处方用柴胡龙骨牡蛎汤合桂枝汤加减：柴胡10g，黄芩10g，法夏15g，党参15g，桂枝10g，白芍10g，大枣10g，  生龙牡各15g（先煎），远志10g，酸枣仁30g，炙甘草6g。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

　　2012年3月2日二诊。患者诉服药后口干口苦及夜寐略有改善，近日出现口腔溃疡，纳食可，二便调，舌淡胖，苔薄白，脉弦。考虑仍属少阳枢机不利为患，以上方增损：柴胡10g，黄芩10g，法夏15g，党参15g，干姜10g，桂枝10g， 百合15g，白芍10g，白术10g，大枣10g，远志10g，五加皮30g，茯神30g，炙甘草6g。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

　　201年3月9日三诊。患者诉服药后，口腔溃疡没有明显好转，仍有口干口苦，入睡较难，睡后易惊醒，头晕，胃纳可，二便调，舌暗红，苔白滑，脉弦数。考虑肝胆郁热夹湿热上冲为患，仿《金匮要略》狐惑病篇中甘草泻心汤以清化湿热，佐以平肝安神化湿之品： 炙甘草30g，黄连10g，黄芩10g，法夏15g，干姜10g，远志10g，红参10g（另炖），旋覆花10g（包煎），代赭石15g（先煎），大枣10g，茯神30g，生龙牡各15g（先煎），石菖蒲10g，佩兰10g。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

　　201年3月16日四诊。患者服药后出现舌尖溃疡，夜寐欠佳，行走快则喘，疲倦，恶寒恶热，脉弦细数。患者易寒易热，从肝胆湿热着手治疗效果不显，考虑中焦离位虚火上炎为患，治从中焦，引火归位，处方以理中汤加味：党参20g，  干姜15g，白术10g，生龙牡各30g（先煎），黄连5g，珍珠母30g（先煎），茯神30g，酸枣仁30g，炙甘草10g。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

　　201年3月23日五诊。患者服药后舌尖溃疡未减，夜寐仍不佳，疲倦，怕热，舌红，苔薄白，脉沉滑数。“胃不和则卧不安”，中焦虚火郁结胸膈为患，处方以甘草泻心汤合栀子豉汤加减：黄连10g，栀子10g，淡豆豉10g，法夏10g，干姜10g，黄芩10g，党参15g，大枣10g，炙甘草30g。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

　　201年3月30日六诊，患者服药后，舌尖溃疡稍减，并出现下唇部溃疡，色白，夜寐较前好转，仍怕热，舌红，脉沉滑数。效不更方，原方增损，佐以透表之品。炙甘草30g，法夏10g，干姜10g，黄芩10g，党参15g，佩兰10g，石菖蒲10g，黄连10g，远志10g，荆芥10g（后下）。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

　　201年4月13日七诊。患者服药后，下唇溃疡改善不明显，口干欲饮冷水，易饥不欲食，昨日出现手抖，疲乏，入睡稍难，易惊醒，时觉胸部热感，二便调，舌淡苔黄稍腻，脉沉滑。患者病情反复，久病多寒热错杂，从口干欲饮冷水，胸部热感，似乎是实热为患，但是并未见汗出，易饥却不欲食，苔黄但是舌质淡，脉滑但是不数，而且患者见手抖寐差，厥阴风动，治从厥阴，仿仲师之乌梅汤疗寒热错杂之疾，拟方如下：乌梅30g，熟附子15g（先煎），干姜15g，桂枝10g，党参15g，黄连10g，黄柏10g，当归15g，炙甘草10g，花椒10g，细辛3g，白鲜皮15g。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

　　2012年4月27日八诊。患者诉服药后口腔溃疡早已愈合，现症：口不干稍苦，夜寐较前安稳，胸闷较前明显减轻，偶有发热，舌淡苔白，脉微弦略数。考虑少阳肝胆郁热未清，胸阳被郁，治从调畅枢机，宣痹通阳，处方以小柴胡汤加味：柴胡15g，黄芩10g，法夏10g，党参15g，大枣10g，瓜蒌壳30g，薤白10g，酸枣仁30g，远志10g，炙甘草6g。七剂，善后。

　　按语：本案复发性口腔溃疡几经周折，终归于厥阴病旗下，用乌梅汤收功，实属偶然，但也是必然。本案患者一直从少阳枢机不利，肝胆郁热夹湿治疗，但是收效欠佳，经云：“寒之不寒，是无水也”。从实热考虑治疗不佳，完全从虚热治疗欠周全，不禁反复思考，第七诊中结合“心中疼热”、“饥而不欲食”、手足震颤等心胃有热、厥阴风动的症状，依据舌脉及体质仔细分析，得出此患者存在寒热错杂、虚实夹杂之病机，遂处以乌梅汤而效。因而，口腔溃疡并非均为火热，清热泻火可愈者多易复发。亦有因肾阳衰微，虚阳上越，虚火为患者，此时则宜温阳潜阳，使龙雷之火归其本位。亦有中焦虚损，元气不足，脾阳无力行其温运之力，不能居其本位而上浮，导致口腔溃疡者，此时则宜温补脾阳。中焦寒热错杂所致者，自然当用甘草泻心汤、半夏泻心汤之属。口腔溃疡貌似简单，但临床上病状万千，病情如麻，如四诊不全，病机不详，不能对症用药，要想取得满意疗效是很难想象的。故而，临证之时，需牢记仲师名言“观其脉证，知犯何逆，随症治之”。只有辩证准确，选方合理，用药精当，才能药到病除。