血液系统疾病是所有内科系统疾病中最为复杂的一类疾病，病种多，覆盖面广，临床表现亦扑朔迷离。无论是其形成的原因，或是发生的病理机制，都异常复杂。从相对“宏观”的生物、物理因素，深入到微观的细胞、分子水平；从基因遗传到后天获得性因素，几乎无所不包。其临床表现和病理分类更是错综复杂变化多端。且血液系统疾病通常不属于常见多发病，有的更属于少见乃至罕见性疾病。别说普通民众，对其多数闻所未闻，纵使是非血液专科的医生和专业人士，也对血液系统疾病的认识一知半解或知之甚少。因而，在临床上，某一类或几类血液系统疾病，在早期或中期，容易被误诊为其他系统或其他专科疾病，导致治疗失败甚或贻误病情，甚者导致严重的不良后果。比如，早期多发性骨髓瘤被误诊为慢性肾炎，骨髓瘤导致病理性骨折被误诊为创伤性骨折，免疫性血小板减少症或再生障碍性贫血合并月经过多，被误诊为妇科疾病，恶性淋巴瘤合并肝脾肿大被误诊为淋巴结核或肝硬化，血小板增多症合并血栓被误诊为心脑血管疾病，贫血导致的头晕、心悸被误诊为心脑血管疾病，溶血性贫血出现黄疸被误诊为肝病，嗜酸细胞增多症合并腹痛和白细胞增多，被误诊为感染性疾病甚至白血病…… 兹举最近碰到的1例具有一定代表性的误诊病例，供专业人士讨论借鉴。 姓名：韦秀英 性别：女 年龄：42岁 职业：农民 婚姻：已婚 出生地：广东台山  主诉：发热、咳嗽、呼吸困难1月余，乏力、头晕伴巩膜皮肤黄染半月。 现病史：患者于2014年6月中旬开始出现低到中度发热，伴咳嗽、咳痰、胸闷、进行性呼吸困难等症状，经自服一些感冒退热药物，症状无明显改善。遂于2014年7月24日往当地人民医院胸外门诊就医，并于次日行胸部CT平扫＋增强，检查结果：右肺中叶斑片状实变影，两肺门、纵隔、两侧腋下多发肿大淋巴结，大部分融合，上述考虑恶性病变，肺癌并淋巴结转移可能，需与淋巴瘤鉴别，建议进一步检查。脾脏小结节状低密度影，考虑小囊肿或其它。门诊彩超：肝、胆、脾、胰未见明显异常。于2014年7月26日收入该院胸外科3-519床住院治疗，住院号：312008。入院拟诊：1、纵隔占位：淋巴瘤？2、上腔静脉综合征 3、带状疱疹。入院体检：神情，轻度贫血貌，双侧颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟未扪及肿大淋巴结，右侧经静脉怒张，胸廓对称无畸形，无皮疹、皮下出血点及瘀斑，双侧肋间隙正常；胸部视诊呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，吸气时无三凹征；触诊胸廓扩张度正常；双侧语颤正常，无胸膜摩擦感；叩诊胸骨无叩痛，双肺叩诊清音；听诊双肺呼吸音正常，双肺未闻及干湿性艏靶啬つΣ烈簟Ｗ笱巢考捌曛芗雌し艚狃瑁20×250px。 辅助检查：2014-7-24胸部CT检查，结果如上述。 诊疗经过： 入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数（WBC）17.19×109/L 红细胞计数（RBC）5.27×1012/L 血红蛋白（HGB）81g/L 平均红细胞体积（MCV）60.5fL 血小板计数（PLT）361×109／L 中性粒细胞百分比（NE％）81.6％ 嗜酸性粒细胞绝对值（EO＃）1.16×109/L 嗜酸性粒细胞百分比（EO％）6.0％ 淋巴细胞百分比（LY％）12.5％ 单核细胞百分比（MO％）7.0％。血沉（ESR）120mm/h。C反应蛋白（CRP）101.94mg/L。尿分析、血糖、血脂、肝功能、心脏酶学指标、血生化、肿瘤标志物、肝炎系列均未见明显异常。于2014-7-29CT引导下纵隔肿物穿刺取活检。病理号：90382结果：镜下见少许纵隔肿物穿刺组织，组织充血水肿，纤维组织增生，并见由多核巨细胞、上皮样细胞及淋巴细胞构成的肉芽肿，伴大量疑似干酪样坏死。诊断：病变考虑纵隔结核，请结合临床。病理标本送广州金域医学检验中心会诊。金域检验中心病理号：14123866；诊断意见：纤维组织内淋巴细胞浸润，见多灶性类上皮细胞肉芽肿性炎伴凝固性坏死，考虑结核。请结合临床和病原学检查结果进一步确诊。免疫组化：CD3散在＋，CD20散在＋，CD5散在＋，CK19－，CD117-，TdT－，CD79α散在＋，Ki67（＋20％），CD21FDC网＋，CK 在台山市人民医院胸外科，经抗炎和对症治疗，患者咳嗽、气促症状较前好转，生命体征平稳，于2014-08-01出院。出院诊断同入院诊断。 出院后因胸部肿物穿刺活检病理送广州金域医学检验中心会诊结果尚未出来，遂去往广州中医药大学第一附属医院肿瘤科门诊就诊1次。待到病理结果回复后，患者于2014-08-15去到广州市胸科医院内四科008床住院治疗，住院号：141600。该院2014-08-16血常规：白细胞计数（WBC）26.92×109/L 红细胞计数（RBC）4.360×1012/L 血红蛋白（HGB）80.0g/L 平均红细胞体积（MCV）56.4fL 血小板计数（PLT）179.0×109／L 中性粒细胞百分比（NE％）78.40％ 嗜酸性粒细胞绝对值（EO＃）3.82×109/L 嗜酸性粒细胞百分比（EO％）14.20％ 淋巴细胞百分比（LY％）3.50％ 单核细胞百分比（MO％）2.70％。血沉（ESR）110mm/h。2014-08-18C反应蛋白（CRP）149.94mg/L真菌1-3-β-D葡聚糖133.00pg/ml降钙素原81.41ng/ml；结核抗体（Ig-G）阴性 肺炎支原体抗体(MPP)阴性；乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、梅毒螺旋体抗体和HIV抗体与抗原检测均为阴性。血糖、血脂、肝功能、心脏酶学指标、血生化、肿瘤标志物、肝炎系列均未见明显异常。2014-08-19胸部X光摄片（DR）（影像号：440823）检查报告：1、双肺阴影，考虑结核可能性大；右中肺叶含气不全，内膜结核待排。建议CT进一步检查协诊。2、纵隔增宽、双肺门增浓，考虑淋巴结结核。心电图检查：1、窦性心动过速2、偶发室性早搏3、T波改变；2014-08-19粘液痰涂片荧光染色：找到分枝杆菌1+（建议做分子生物技术鉴定TB菌及耐药试验）。肝胆脾彩超、双肾彩超、子宫附件彩超和心脏彩超无明显异常。尿分析、血糖、血脂、肝功能、心脏酶学指标、血生化、肿瘤标志物、肝炎系列均未见明显异常。2014-08-22胸部CT扫描（影像号：110634）：结合病史考虑：双肺结核并颈部、纵隔、肺门淋巴结肿大（部分钙化），双侧胸腔积液。 住院期间，经联合抗痨和对症、支持治疗4周，临床症状逐渐改善。2014-09-05胸部CT平扫＋三维重建：结合病史考虑：双肺结核并颈部、纵隔、肺门、右侧腋窝淋巴结肿大（部分钙化）复查，对比2014-08-21CT片，双肺病灶有吸收，纵隔淋巴结较前稍缩小，双侧胸腔积液基本吸收，余大致相似。 2014-09-23 痰分枝杆菌鉴定（No：20140818JHJ000036）实验序号：1408187结果：结核分枝杆菌，DR检查（影像号：446073）报告：结合病史及前CT片考虑：双肺结核并纵隔、肺门淋巴结肿大（部分钙化），与2014-08-19片对比：右下局部病灶略增浓，余肺病灶有吸收，纵隔团块影及双肺门较前缩小。2014-09-26骨髓涂片检查报告：增生活跃骨髓像，请结合临床。 然而，10月2日开始，患者逐渐出现发热、巩膜及皮肤黄疸，尿黄，纳差，腹痛、精神疲乏等症状。 2014-10-02尿分析＋尿沉渣：胆红素（BIL）2+ 蛋白质（PRO）1+，余皆为阴性。血清淀粉酶（AMY）29.00IU／L 2014-10-03降钙素原7.78ng/ml  2014-10-04血常规：白细胞计数（WBC）28.53×109/L 红细胞计数（RBC）2.970×1012/L 血红蛋白（HGB）59.0g/L 平均红细胞体积（MCV）66.0fL 血小板计数（PLT）159.0×109／L 中性粒细胞百分比（NE％）74.60％ 嗜酸性粒细胞绝对值（EO＃）1.14×109/L 嗜酸性粒细胞百分比（EO％）4.0％ 淋巴细胞百分比（LY％）12.9％ 单核细胞百分比（MO％）2.60％。2014-10-04肝功能：谷丙转氨酶（ALT）96.0U／L谷草转氨酶（AST）74.0U/L总胆红素（TBIL）217.60umol/L直接胆红素（DBIL）186.10umol/L腺苷脱氨酶（ADA）13.0u/L总蛋白（TP）74.7g/L白蛋白（ALB）27.1g/L 2014-10-04上腹部CT平扫＋增强＋三维重建：脾前缘结节状影，考虑副脾可能，建议复查观察；余上腹部CT扫描未见异常。 考虑患者为抗痨药导致药物性肝炎，遂于2014-10-05转入广州市第八人民医院（传染病院）重症肝病科0614床，住院号：0000161146 入院诊断：1、药物性肝炎2、继发性肺结核3、纵隔淋巴结核4、原发性腹膜炎 入院时体温36℃ 脉搏78次／分 呼吸20次／分 血压103/53mmHg 查体见全身皮肤粘膜中度黄染，巩膜黄染，左颈部及腋下可扪及肿大淋巴结，无压痛，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清晰，未闻干湿性簦扌啬つΣ烈簟Ｐ穆烧耄靼昴で次偶安±硇栽右簦扌陌Σ烈簟８共科饺恚细共可钛雇矗共课薨椋纹⒗呦挛创ゼ啊Ｄ剖险饕跣裕銮捱祷魍矗贫宰且粢跣裕γ粽！Ｋ轮薷≈住 该院2014-10-05血常规：白细胞计数（WBC）33.13×109/L 红细胞计数（RBC）2.93×1012/L 血红蛋白（HGB）58.00g/L 平均红细胞体积（MCV）63.1fL 血小板计数（PLT）182.00×109／L 中性粒细胞百分比（NE％）86.7％ 嗜酸性粒细胞绝对值（EO＃）0.39×109/L 嗜酸性粒细胞百分比（EO％）1.20％ 淋巴细胞百分比（LY％）7.60％ 单核细胞百分比（MO％）4.40％。血沉（ESR）62mm/h。降钙素原0.888ng/ml；2014-10-05肝功能：谷丙转氨酶（ALT）95U／L谷草转氨酶（AST）44U/L总胆红素（TBIL）172.59umol/L直接胆红素（DBIL）115.21umol/L间接胆红素（IBili）57.38umol/L腺苷脱氨酶（ADA）13.0u/L总蛋白（TP）75g/L白蛋白（ALB）25g/L球蛋白（GLB）50.00g/L白蛋白／球蛋白99（A／G）0.50碱性磷酸酶（ALP）189U／U总胆汁酸（TBA）85.36 umol/L 尿常规：胆红素（BIL）2+ 尿胆原（URO）阴性2014-10-07 12:11血常规：白细胞计数（WBC）49.02×109/L 红细胞计数（RBC）2.97×1012/L 血红蛋白（HGB）59.00g/L 平均红细胞体积（MCV）66.0fL 血小板计数（PLT）154.00×109／L 中性粒细胞百分比（NE％）75.5％ 嗜酸性粒细胞绝对值（EO＃）5.94×109/L 嗜酸性粒细胞百分比（EO％）12.1％ 淋巴细胞百分比（LY％）8.9％ 单核细胞百分比（MO％）3.4％。2014-10-07 19:00血常规：白细胞计数（WBC）56.81×109/L 红细胞计数（RBC）3.29×1012/L 血红蛋白（HGB）67.00g/L 平均红细胞体积（MCV）66.6fL 血小板计数（PLT）150.00×109／L 中性粒细胞百分比（NE％）81.1％ 嗜酸性粒细胞绝对值（EO＃）5.62×109/L 嗜酸性粒细胞百分比（EO％）9.9％ 淋巴细胞百分比（LY％）5.4％ 单核细胞百分比（MO％）3.50％。2014-10-08血常规：白细胞计数（WBC）44.52×109/L 红细胞计数（RBC）2.77×1012/L 血红蛋白（HGB）56.00g/L 平均红细胞体积（MCV）66.4fL 血小板计数（PLT）118.00×109／L 中性粒细胞百分比（NE％）80.40％ 嗜酸性粒细胞绝对值（EO＃）4.76×109/L 嗜酸性粒细胞百分比（EO％）10.70％ 淋巴细胞百分比（LY％）6.20％ 单核细胞百分比（MO％）2.60％。真菌D－葡聚糖（G实验）63.57pg/ml 革兰氏阴性杆菌抗原（脂多糖）68.75pg/ml；胸部X光摄片（DR）（放射号：DX147352）检查报告：1、双肺间质性改变，并双肺感染，以右中下肺为着；2、纵隔增宽，考虑为纵隔淋巴结肿大。 2014-10-09病情进一步加重，复查血常规：白细胞计数（WBC）37.07×109/L 红细胞计数（RBC）2.38×1012/L 血红蛋白（HGB）48.00g/L 平均红细胞体积（MCV）66.4fL 血小板计数（PLT）141.00×109／L 中性粒细胞百分比（NE％）77.40％ 嗜酸性粒细胞绝对值（EO＃）4.51×109/L 嗜酸性粒细胞百分比（EO％）12.20％ 淋巴细胞百分比（LY％）7.90％ 单核细胞百分比（MO％）2.50％。抗核抗体（ANA）阴性 丁肝抗原及抗体、丙肝IgG抗体、IgM抗体、戊肝IgG抗体、IgM抗体、HIV抗体（HIV－AB）均阴性。2014-10-07腹部彩超：1、肝、胆、脾、胰腺未见异常；2、少量腹水 2014-10-09骨髓涂片检查（分类号：2014-0105）:结合临床考虑：1、类白血病反应2、慢性溶血反应。 入院后给予头孢噻肟舒巴坦抗感染，但查血常规白细胞明显升高（33×109/L）。更换比阿培南以加强抗感染。复查血常规，白细胞继续上升（56×109/L）。于是加用替考拉宁＋氟康唑，进一步加强抗感染力度。并请广州市第一人民医院血液科专家会诊。会诊意见：1、发热、淋巴结肿大原因待定：淋巴瘤？TB？风湿系统疾病待排。2、药物性肝损害3、地中海贫血。建议：1、行PET－CT检查，初步了解淋巴结性质，可选择性行淋巴结活检或进行纵隔肿物的免疫组化进一步检查2、继续抗感染、护肝等对症治疗3、除外风湿系统疾病。 患者家属表示理解目前情况，并要求至外院继续治疗，予出院。 出院时情况： 患者近三日仍有发热，最高体温38.4℃，峰值较前无明显降低，精神、胃纳仍较差，咳嗽明显，无腹痛腹泻。体查：神清，重度贫血貌，全身皮肤粘膜中度黄染，巩膜中度黄染，腹肌紧张，右下腹部压痛，伴反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝浊音界叩于右锁骨中线第5-8肋间，肝区无叩痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次／分。双下肢无浮肿。扑翼样震颤阴性。 出院医嘱：外院继续治疗。 从广州市第八医院出院后，患者到广州中医药大学第一附属医院肝病门诊寻求中药治疗。前后共就诊2次，肝病门诊专家给开了10剂中药，主要是清热利湿退黄，但没有效果。这时肝病科专家建议到血液科就诊。 患者于2014-10-28来我处就诊。当时仍有发热，体温38.4℃，全身皮肤及巩膜黄染，乏力、纳差。 我阅读了患者于前述三家医院的相关诊断与治疗经过，本来想把病人收入病房继续观察和治疗，但考虑：1、病人患活动性肺结核，根据传染病防治法，普通病房不能收治这类传染病人；2、病人先后辗转三家三甲和专科医院，治疗效果不理想，且经历一个多月辗转求医，诊疗费用已近10万，对于一个农民家庭而言，实在难以承受再次入院诊疗的费用，到血液科来就诊，本来也是抱着试试看的心理，大概也没有指望太高。所以只能在门诊治疗。 本人根据病史和相关检查结果，考虑诊断：1、溶血性贫血；2、药物性肝损害；3、继发性嗜酸细胞增多症。 拟治疗原则：在继续抗痨和抗感染的基础上，必须首先控制溶血，逐渐降低嗜酸细胞。考虑到在胸科医院使用目前流行的抗痨药的毒副作用，我只能选择现在已经少用的抗痨和抗感染药：链霉素、左氧氟沙星和阿米卡星。同时使用小剂量糖皮质激素：口服泼尼松5mg,bid。用药后第三日来门诊复诊，黄疸基本消退，发热已不明显，精神饮食均有好转。沿用此方案治疗约4周，黄疸完全消退，体温恢复正常，精神、饮食、睡眠均正常。血分析：白细胞正常，血红蛋白90g/L；肝功能：各项指标基本正常。复查胸片：肺部病灶较前有所吸收。目前仍继续维持现有治疗方案。因患者家住台山，每2周来广州复诊1次。 讨论 1、临床诊断的思维误区分析     众所周知，无论是肺部结核，还是溶血性贫血，抑或是药物性肝炎，在今日相关专科都不属于疑难疾病，治疗方法也并不复杂，疗效也颇确定。可为什么一个临床并不复杂和疑难的疾病，却经历这么多曲折和反复？病人承受了如此巨大的经济、身体和心理的损失与压力？回顾本例病人辗转数家大型三甲医院的诊断与治疗过程，有很多经验教训值得记取。     由于医学理论和新型技术的快速发展，目前临床医学的总体趋势是越来越走向专科化，乃至专病化。这使得疾病的诊断和治疗更加专业和细化，大致来说是一种进步。然而，专科化也带来很多问题，由于专业越分越细，很多医生的视野和思路越来越窄，几乎到了自己专业以外的普通专业知识也十分有限。比如，本病例因抗痨药引起溶血性贫血和药物性肝损害，同时出现继发性嗜酸细胞增多，嗜酸细胞增多的同时，白细胞总数异常升高。所以本病例的诊断，除了肺部结核，其他诊断应为：溶血性贫血、药物性肝炎和继发性嗜酸细胞增多症，而不应该诊断类白血病反应（此为一种不确定诊断）。继发性嗜酸细胞增多症在血液科临床并不少见，而溶血性贫血和嗜酸细胞增多的治疗，首选都是糖皮质激素。这一诊断思路恰恰就是临床思维中早就提倡的“一元论”解释原则，即尽量用一个病来解释临床表现和相关病理改变。     2、临床思维的方法学 由于如今各种新理论新技术与新方法的层出不穷，使多数临床医生应接不暇，却容易忽视更为基本和重要的临床诊断与治疗的基本原则。所以，时下很有必要重申临床诊断的基本原则： （1）常识判断原则，基于概率论的基本原则。对于看上去复杂或难以诊断的疾病，首先从常见病多发病的思路考量；（2）一元论原则。遇到临床有相互矛盾和变化多样的临床表象的病例，尽量采用一个病种解释临床表现和病理改变。（3）治疗的个体化原则。人不是机器，病人亦然。在治疗原则和治疗方法、药物剂量的选择上，固然要考虑总体治疗原则，但也要考量患病个体的年龄、性别、职业、经济状况、体质等多种因素。在一个各种指南日益泛滥的今天，强调治疗的个体化尤显重要。目前的一种趋势就是把各种所谓临床诊疗指南推向极端和教条化，生搬硬套。时间越长，这种教条化的弊端则愈来愈明显和严重。 无论是结核类的感染性疾病，或是血液系统恶性肿瘤，因为不同患病个体的生理病理差异，选择不同的治疗方案和药物，不同的治疗剂量，应是题中之义。肺部结核并不属于严重侵袭性的感染性疾病，所以没有必要过度治疗。但由于各种指南流风所及，有些临床医生不知从个体出发，一味死套书本和指南，不知灵活变通，导致过度治疗的现象十分普遍。本例患者属于身体素质比较弱的一类，因而治疗上理应选择相对小剂量的治疗方案，可惜在胸科医院住院治疗时还是选择了大剂量，从而导致严重的肝功损害和溶血性贫血的结果。 3、临床思维必须从临床出发，重视临床症状和病史的诊断价值。   分析和诊断疾病，应该从常识判断出发，避免陷入凡是遇到复杂的病情就过于依赖高档仪器的弊端。本病例正确的诊断思维逻辑应该是：1、肺部结核（影像学证据＋病理学证据＋病原学证据）；2、抗痨药（异烟肼＋利福平＋乙胺丁醇）――溶血（黄疸、发热、贫血、药物性肝炎）――继发性嗜酸细胞增多。 4、时刻考虑病人的经济成本和现状。    现代医学模式已经有既往单一的生物医学模式过渡到多维度的社会心理生物医学模式，人的主体性应该体现在疾病的诊断和治疗及康复的全过程。 5、医生除了专业知识和专科技能，还必须训练和提高自身的逻辑思维与判断能力，培养和提高自身的多学科多领域的知识和综合分析与判断能力。 6、重视个人基础临床能力的培养和提高。目前有一种趋势，就是医生在诊断和治疗疾病，尤其如血液系统疾病等复杂程度较高的疾病时，动辄以某个指南来指导临床医生的临床思维和日常工作，造成很多医生只知道机械地套用这类指南一类的理论，而忽视了自身临床技能和思维能力的培养与提高，缺乏独立分析和解决问题的视角与能力，导致思维僵化和偏执化。先哲孟子早有告诫：“尽信书则不如无书”，仍值得今人记取。