沈坚华   杨洪伟

（ 广州市荔湾区中医院，广东，广州，510140）

提要：根据男性不育的生理和病理，结合现代医学对其的相关研究认识，参考古今医家对男性不育的相关论述，并结合自身的临床体会，认为男性不育的病因复杂，治法多端（补肾、疏肝、健脾、滋阴、清热等），而清热法不但用于治疗精室伏热型不育，而且在辩证的基础上加用清热（虚热、实热）之法（药）治疗各种类型的不育，可以提高疗效。广州荔湾区中医院不孕不育科杨洪伟

主题词  清热  中医治法  不育，男性/中药疗法

男性不育的病因十分复杂，既有六淫外邪、饮食劳倦的影响，也有房事不节所为，既有脏腑虚损，也有气血不调。《石室秘录》认为“男子不能生子，有六病。……一精寒也，一气衰也，一痰多也，一相火盛也，一精少也，一气郁也。”可见男性不育，并非全由肾、脾虚所致，痰湿、火盛、气郁亦是常见的原因。男性以精为本，是生殖之源，因此男性不育的治疗根本在于益精，而临床所见，男性不育常见肾虚、气血不足、肝气郁结、瘀血下阻、精室湿热、阴虚火旺、痰湿7种证型，而治疗相应有补肾、健脾益气生血、疏肝解郁、活血通精、清利湿热、滋阴清热、燥湿化痰等治疗大法。在运用这些大法时，要根据虚实的程度，寒热的轻重来综合应用，笔者在临床实践中，发现在不同证型的不育患者中在不同阶段多数有不同程度的“热”（湿热、实热、虚热、瘀热、郁热）的表现，因此，在男性不育的治疗中，除以清热为主的证型外，均可在辩证的基础上加用清热（虚热、实热）之法（或药），肾精不足、肾阴不足、血虚等常伴有阴虚火旺、血热的症状（如口干、手足心热、舌红、脉细数等），理当滋阴兼以清热；而肝气郁结、瘀血下阻、痰湿等常郁（瘀）而化热，产生郁热、瘀热的症状（如阴部灼痛、、i痛、口苦、尿黄、苔黄等），因此在治本的基础上常加入治标（即热）的药；即使是虚证如肾阳虚，为防补阳药之燥烈，亦可加入适量甘寒清热药（如知母、石斛等），以“阴中求阳”。因此，善用清热之法，常可提高疗效。以下就清热法在治疗男性不育中的运用作一初步探讨。

1         慢性前列腺炎性不育

生精功能障碍及性腺炎症被认为是男性不育的两个难题。从1997年10月在上海召开的“中国首届中医不育症学术大会”收到的论文来看，生殖道炎症、前列腺炎及与感染密切相关的精液不液化已成为最常见的原因之一。慢性前列腺炎是指前列腺非特异性感染所致的慢性炎症，引起局部组织充血。中医认为其病因病机是由思欲不遂或房事过度，相火妄动，湿热内下注等为患。多责之于心、肾、肝、脾等脏腑。属于中医的“白淫”“尿精”“精浊”“劳淋”“淋浊”“白浊”等病症范围。“久病必瘀”、 “久病必虚”，因此，临床所见慢性前列腺炎多虚实夹杂，加重时多出现以湿热下注为主的症状：尿频，排尿时灼痛或涩痛，尿道口常有白色分泌物溢出，小便色黄，舌红苔黄脉数，此时治疗当以清利湿热为主，方用八正散加减；部分患者表现出气滞血瘀的症状：会阴、小腹坠胀痛，前列腺肿大，坚硬，触压痛，舌暗或有瘀斑脉弦涩，往往这类病人还表现出热（瘀热）的症状：小便赤涩、舌紫等，因而在活血化瘀的基础上往往加入黄柏、羚羊骨等清热之药，临床疗效颇佳；辩证为肝肾阴虚的患者常有阴虚火旺的症状：失眠多梦，遗精，五心烦热，舌嫩红或淡红少苔脉细数，因此在补肝肾之阴的同时加入麦冬、天冬、石斛、丹皮、鸭脚皮、知母等清虚热之药；而肾阳虚的病人在补肾阳的同时，佐以龟胶、白芍等一者制其燥热，二者使“阳得阴助而化生无穷”。

2  精液不液化症

精液不液化症是指射精后精液在1小时内不液化或部分液化，影响精子的运行，是引起男性不育的主要原因之一。中医学对精液不液化症无相应的记载，大体与淋证、白浊、精浊、精寒、精热有关。目前中医对该病病因的认识大致与素体阴虚或阳虚、房事不节、湿热、寒凝、思虑过度等有关。对该病的辨证分型取得了比较一致的意见，主要分为五型：阴虚火旺、肾阳虚衰、湿热下注、痰瘀互结、寒凝血瘀（1）（2），其中以阴虚火旺多见，在临床上运用加味两地汤治疗，取得较好的疗效。加味两地汤是由两地汤加味而成（3）。两地汤是由生地黄、玄参各30g，白芍、麦冬各15g，地骨皮、阿胶各10g组成。该方地骨皮、生地黄能清骨中之热，骨中之热源于肾经之热，清其骨髓，则肾气自清，而不损伤肾气；玄参、麦冬、阿胶、白芍养阴清热。在此基础上，加入女贞子、旱莲草、白薇草各15g ，石斛12g以增强其滋阴清热之效，同时地骨皮多2倍量，以增强清阴热力，玄参减半使养阴而不滋腻，去火而不伤阳。从上方的分析来看，在滋阴的基础上，明显加强了清热（清虚热）的力度，疗效得到提高。

3  男性免疫性不育

男性血清抗精子抗体（As-Ab）阳性是造成免疫性不育的重要因素之一。据统计，在不明原因的不育症中，约有10%―30%的患者检查血清抗精子抗体（ As-Ab）为阳性（4）。这种抗体使射出的精子发生自身凝集，活力降低，不能穿过宫颈粘液及限制精子与卵子透明带粘附，阻止精子与卵子结合及影响受精卵的着床和胚胎的存活，从而影响男性生育能力，造成免疫性不育（5）。祖国医学对男性血清As-Ab阳性无相应的记载，统归于不育范畴，大体与淋证，精浊，精热有关，目前中医界多采用补肾、活血化瘀治疗（6）。笔者在临床实践中发现该症主要与肾虚（阳虚、阴虚）、血瘀、热（湿热、虚热、瘀热）密切相关，病机主要表现为正虚邪恋，阴阳失调。临床可分为阳虚血瘀型、阴虚火旺型、湿热蕴结型，其中以阴虚火旺型最为常见。但不论何型，热（湿热、虚热、瘀热、郁热）是各型的共同表现。男性以气为用，肾阳虚则温熙不足，推动无力，引致血瘀，瘀阻郁而化热，表现出瘀热（或郁热）之症；由于现代人生活节奏快，工作压力大，夜生活丰富，以致“阳常有余，阴常不足”而出现阴虚火旺症状；部分病人不注意卫生或不洁性交导致湿毒内犯，致使湿热浸淫。因此，临床各型都表现出“热”的共同症状，其中以虚热多见。笔者采用白皮饮（银花、野菊花、雪莲花、丹皮、地骨皮、鸭脚皮、青蒿、倒扣草、白薇）加味治疗男性血清As-Ab阳性，取得满意的疗效，白皮饮以清虚热为主，兼清热解毒、活血祛瘀。其中，银花、野菊花清热解毒，祛除外邪，雪莲花、地骨皮、鸭脚皮、青蒿、倒扣草、白薇清虚热，丹皮既清虚热又活血化瘀；再分清症状的主次、缓急，辩证加药，从而调节整体阴阳平衡，扶正祛邪，达到标本兼治。

4         精子减少症

精子减少症，是指精液检查精子数少于20×109/L。中医认为肾藏精，主生殖，肾气的盛衰，肾精的盈亏，决定人的生殖能力。因此治疗精子减少症多以补肾为主，但在临床上发现配合清热法一起应用，疗效更显著，因为肾藏精，肝藏血，肾精要不断得到肝血所化之精的填充，肝血有赖于肾精的滋养，精与血互相滋生，肝肾同源，在病理上相互影响，阴液不足可导致阳的偏亢，阳偏盛，也要灼炼阴液，导致阴的不足，肝火太盛，亦可下劫肾阴，形成肾阴不足。所以治疗精子减少症，不仅要补肾，还需要强调调肝清热。笔者在临床上常用六子汤（女贞子、杞子、菟丝子、金樱子、覆盆子、五味子）补肾，配以四逆散、四妙散调肝清热，常可取得较好疗效；另一方面精子减少症同生殖道炎症者关系密切，常伴有阴虚火旺或湿热内蕴的表现，并且多为本虚标实，因此在治疗中应根据不同的情况随症施治。只要治疗炎症时正确处理消炎与补肾生精的关系，在消炎过程中要避免损伤肾精，辅以益精之药；在补肾生精的过程要避免激惹、加重炎症，佐以清热之药，孰轻孰重，要根据具体情况协调比例，分清主次，就有可能取得十分满意的疗效。例如患者何某，男，25岁，结婚多年同居未避孕未育，查精液无精虫，睾丸活检：镜下所见睾丸曲细精管偶见精细胞，未见精子。病理诊断：睾丸生殖细胞发育不全。自觉神疲乏力，腰背酸痛，会阴部不适，口干苦，急燥易怒，手心热，胃纳可，二便调，舌红苔白，脉细数。症状特点：（1）肾虚（2）肝郁化热，拟补肾疏肝，滋阴清热之法。单日用处方：女贞子、杞子、菟丝子、金樱子、覆盆子、黄芩、地骨皮、白芍各15g，柴胡、小环钗、郁金、枳壳各12g，丹参、蒲公英各30g；双日用处方：柴胡、枳壳、白芍、素馨花、郁金、佛手各12g，地骨皮、倒扣草各30g，雪莲花、鸭脚皮、黄芩、赤芍、绵茵陈各15g，小环钗12g。隔天轮流服用。2月后复查精液，精子数1700万/ml，血检GPT赖氏法300单位，临床症状消失，脉细数，遂以疏肝清热为主，滋阴补肾为辅，药用（1）羚羊骨、郁金、柴胡、素馨花、枳壳各10g，丹参、蛇舌草、银花、板蓝根各30g，雪莲花、鸭脚皮、倒扣草、赤芍、黄柏、蒲公英各15g；（2）上方去柴胡、羚羊骨，加二至丸，交替服，后守法随症加减，2月后复查精液，精子数7900万/ml，活率：60%，异形精子占55%，白血球：+，再守法加减，10日后告知其妻已孕。

参考文献:

（1）武保乡.中医治疗精液不液化近况[J].中医药信息1998; ⑴:15

（2）吴权国. 精液不液化症证治探讨[J].新中医1994;26⑴:13

（3）清.傅青主. 傅青主女科[M].上海人民出版社.1978,15

（4）Chnabra S,et al.Immune factor and infertility[J].Int J Fertil,1989,34(4):259.

（5）张文洁（综述）.不孕症的免疫学因素.国外医学计划生育分册1990,2:68

（6）罗颂平,等.助孕1号、11号丸治疗血清抗精子阳性患者的临床研究[J]. 新中医,1996,28 (8):46-48