目的  总结支撑吻合管在低位直肠癌前切除术中行结肠-直肠/肛管吻合的应用 方法  155 例低位直肠癌前切除术中，应用支撑吻合管经肛门行结肠-直肠/肛管吻合进行消化道重建 结果  155 例全组无手术死亡及术中严重并发症，术中病理检查无残端癌；吻合口漏3 例（1.94 ％），肛周盆腔感染2 例（1.29 ％），吻合口出血5 例（3.23 ％）；术后吻合口狭窄4 例（2.58 ％）。Life table法计算5 年生存率和局部复发率分别为78.06 ％及6.45 ％。手术后3 个月排便功能的优良率为82.58 ％，无完全性排便失禁。结论  支撑捆扎法用于低位直肠癌保肛手术可以完成耻骨直肠肌上缘到肌间沟平面的吻合，吻合口漏和吻合口狭窄发生率较低。
　　[关键词] 直肠肿瘤 保肛手术 重建 支撑吻合管
　　低位直肠癌是指位于肛管直肠环至腹膜返折平面，相当于距离肛缘7~8 cm以下的恶性肿瘤。直肠癌根治性切除以后，结肠-直肠吻合口位于盆腔内为低位吻合；吻合口位于距离齿状线2 cm以内为超低位吻合。作者对低位直肠癌行全直肠系膜切除（totalmesorectal excision，TME）后，完整保留肛门括约肌，用肛门支撑吻合管捆扎法进行超低位结肠-肛管吻合术，将其作为Park和Bacon术式的良好替代，本文取1998 年5月至2003 年4 月间应用支撑吻合管行结肛吻合共155 例，报告如下。
　　1、材料和方法
　　1.1、 材料
　　肛门支撑吻合管。
　　1.2 、一般资料
　　支撑吻合管组155例：男87例，女68例。年龄24~81 岁，平均54.2岁。距离齿状线距离：1~2cm者31例，2~4cm者46例，4~6cm者78例。肉眼分型：隆起型46例，溃疡型104例，浸润型5例。病理分型：乳头状癌6例，高分化腺癌38例，黏液腺癌9例，中分化腺癌88例，低分化腺癌11例。中国改良Duckes分期：A08例，A1 14例，A2 31例，B 32例，C1 32例，C2 24例，D 14例。其中有合并低位不全性肠梗阻的12例，术中应用吻合器吻合失败后再改用支撑吻合管的9例。
　　1.3 、术式
　　155例病人均采用支撑吻合管经肛门行结-肛吻合术。解剖直肠至肿瘤下缘1~5 cm切断直肠，在距肿瘤上缘10~15 cm处切断结肠及其系膜，将支撑吻合管置入近段结肠内8 cm，在B处用7 号丝线结扎及缝扎各1 次，距结扎线0.5 cm处游离肠管，切断并缝扎此处肠系膜，以便与肛管吻合，并防止吻合口出血（见图2）。会阴组充分扩肛，经肛门在距直肠（肛管）断端0.3 cm处，2 号肠线全层内荷包缝合一周（见图3）。经肛门外翻直肠/肛管残端，将带有支撑吻合管的近端肠管经盆腔从肛管、肛门内拖出，使近端结肠浆膜与远段直肠（肛管）的肌层相靠近，在距荷包线下0.2~0.3 cm处以丝线将远段肠管肌层与近段肠管的浆肌层缝合4~6 针，再收紧荷包缝合线并打结，使套叠的近、远端肠管相帖附。在齐肛缘处剪断支撑吻合管的末段，并以丝线缝合在左右侧肛周的皮肤上（见图4、图5）。术后10~12 d结肠-直肠肠管粘连愈合，拔除支撑吻合管。此保肛手术切除范围与miles手术比较，除保留肛门内外括约肌、肛提肌、坐骨直肠窝脂肪组织、肛周皮肤外，余切除范围相同。
　　1.4 、术后护理
　　手术后第2 d开始每2小时以生理盐水冲洗支撑管内腔，及时清除粪便残渣和肠液。术后10~12 d拆除固定肛周皮肤的丝线，拔除支撑管。术后第14 d拆除2号荷包缝合的肠线（有些病例在拔除支撑管时此线能同时脱落）。
　　2 、结果
　　155 例中低位吻合手术89 例，超低位吻合手术66 例。无手术死亡及术中严重并发症，术后病理下切缘均为阴性。术后近期吻合口漏3 例，发生率为1.94 ％，3 例均以局部引流，经13~27 d治愈。术后吻合口出血5 例，发生率为3.23 ％。吻合口狭窄4 例，狭窄率为2.58 ％。术后复查项目有肛门指诊、血CEA、胸片、盆腔CT、肝脏B超。5年生存率和局部复发率分别为78.06 ％及6.45 ％。随访术后3个月时排便功能优良率为82.58 ％，无完全性排便失禁。
　　3 、讨论
　　近年来低位直肠癌保肛手术达80 ％～90 ％，双吻合器（DST）的应用使低位直肠癌局部复发率降低，增加了保留肛门的机会。超低位前切除术保留齿状线上2 cm直肠，由于完整保留了肛门内括约肌，可以维持o息状态下肛管压力和张力，保持了肛管呈闭合状态，从而防止大便失禁。由于保留了耻骨直肠肌的完整，可以维持肛直角从而控制排便。
　　低位直肠癌与高位直肠癌的一个不同之处在于，肿瘤沿淋巴管向上方转移的同时存在侧方淋巴转移。森田隆幸报道，低位直肠癌侧方淋巴结转移率68 ％，其中65 ％伴上方转移，低位直肠癌中肿瘤环周度大于或等于1/2 以上、浸润至肌层者常规进行侧方淋巴结清扫。直肠癌向肛侧浸润距离30 ％在1 cm以内，超过1 cm者仅占5 ％，极少超过2 cm；直肠前切除术下切缘小于或等于1 cm的并不影响局部复发率。肠侧旁淋巴结转移率，1 cm者占28.8 ％，2 cm者占3.1 ％，3 cm者占1.8 ％。实际上肿瘤的下切缘长度应由肿瘤大小、浸润深度、组织学类型、环周度及术前和术中判定淋巴结转移状况综合决定。对早期癌（Duckes A0~A2期）、高分化腺癌、环周度小于1/2 周、BorrmanⅠ或Ⅱ期、未浸透肌层者，下切缘距离应为2 cm；对进展期直肠癌、溃疡型、环周度大于或等于1/2 周、浸透肌层、中低分化腺癌者，下切缘距离应为3 cm。低位直肠癌在选择保肛手术时不仅考虑肿瘤下切缘，应同时考虑盆腔软组织能否复发。Duckes B期，尤其是位于前壁的直肠癌、低分化腺癌、黏液腺癌者，不应选择施行保肛手术。
　　经腹超低位前切除后，结肠-直肠吻合口在齿状线2 cm以内或距肛缘4 cm以内，包括经腹吻合和经腹经肛结肠-直肠/肛管吻合术。郁宝铭等报道，超低位前切除占低位吻合术的41.3 ％，超低位结直肠吻合的生理基础是保留了齿状线上2～3 cm的直肠，齿状线上方2 cm直肠处肛垫上皮内感觉神经末梢器有Krause终体与Gloom-Maszzoni和Pacinian小体，前者司温觉，后者司张力和压力变化。此外受体神经支配，具有区别直肠内容物性质，形成排便反射的能力。超低位结-直肠吻合还保留了耻骨直肠肌，减少盆腔植物神经损伤。由于耻骨直肠肌牵拉维持肛管直肠角，维持排便控制功能。耻骨直肠肌内存在便意感受器，形成便意和控制排便功能。超低位前切除所面临的主要问题是如何能够完成超低位结肠-肛管吻合和如何减少吻合术所带来的吻合口瘘以及吻合口狭窄等合并症。尽管DST技术拓宽了低位直肠癌保肛手术适应证，但术后吻合口瘘发生率约为6.6 ％~9.3 ％。我们体会，吻合口位于齿状线上约2~3 cm，经腹或经肛完成吻合手术都比较困难，而用肛门支撑吻合管经肛门环扎式结肠-直肠/肛管吻合术，不受残留直肠肛管长度影响，可以完成超低位任何平面的吻合。口侧结肠可以经肛门支撑吻合管挤压在肛管直肠袖内，有利于和耻骨直肠肌及直肠肌袖周围组织愈合。
　　支撑吻合管作用机理是直肠/肛管近端肌层与结肠远端浆肌层相贴附吻合，环扎于支撑管上的荷包缝合线，使结肠远端组织缺血、坏死，支撑管脱落；同时周围纤维组织增生，使远、近端肠管瘢痕愈合。总结多年来的经验，应用支撑吻合管的优点有：1、应用支撑吻合管吻合时直肠远端的处理优于闭和器。闭和器在盆腔中的操作，需要0.7~1.0 cm的肠管，而且因为患者肥胖、肌肉强度大、盆腔太窄、残端距离齿状线≤1 cm的情况下，在闭合远端肠管时反复操作，加重局部损伤，有时难以用DST完成吻合。增加吻合口漏的几率。国内李东华等报道因为器械原因导致吻合口漏的占21.4 ％（9/42）。甚至因闭合失败，只能被动改为Miles术式，失去保留肛门的机会。应用支撑管吻合管时，经肛门直视下开放式缝合，缝合线距肠管断端0.2~0.3 cm，对远端肠管的游离长度较使用吻合器时短，可以增加低位、超低位直肠癌的保肛机会。2、可以作为残端闭合器闭合失败时的补救措施。即闭合器闭合失败或闭合不理想时，改为经肛荷包缝合远端肠管残端，应用支撑管吻合。我们闭合器闭合失败的9例应用支撑管均取得成功，未出现吻合口漏。3、减少吻合口漏。支撑吻合管除了避免上述吻合技术问题导致的吻合口漏以外，支撑吻合管减少吻合口漏的作用还在于：支撑吻合管外径3.5 cm，对吻合周围形成扩张、挤压的作用，使盆底的空间减少，易于肉芽填充，减少吻合口漏的几率。其另一个作用事有利于肠腔引流，因为肠腔内压力过高是吻合口漏的原因之一, 支撑吻合管的内径3 cm，可以使肠内容物充分引流，减少因引流不通畅而导致的吻合口漏。4、出现吻合口漏时便于引流。吻合口漏时，内容物漏向两个方向，一方面肠内容物漏向盆腔，另一方面盆腔内容物漏向肠腔。由于支撑管的扩压，肛门括约肌彻底松弛，在拔管的1周内括约肌松弛，会使盆腔内容物彻底引流向肠腔，从而利于漏口的愈合。本文3例吻合口漏的病例中，2例是在拔除了骶前引流管后出现的吻合口漏，均未重置引流管而痊愈。5、扩大了保肛指征。可以在病理条件下完成保肛手术，在肿瘤梗阻较重、甚至完全梗阻，不能清洁灌肠，近端肠腔有残存粪便时可以保肛。本文中的12例低位消化道梗阻的病例均一期手术成功，均未行预防性近端结肠造口。因为支撑管可以引流肠内容物，可以方便地经支撑管冲洗肠腔，而且冲洗彻底，效果理想。