一、背 景

　　世界卫生组织(WHO)，于2000年1月13日在全球范围内启动一项旨在引起各国政府、医疗研究机构、民众以及社会各界对骨骼疾病重视的“骨与关节十年”。其中包括骨关节炎(Osteoarthritis, OA)。OA是一种常见疾病，对人数健康的影响程度以及所造成的医疗费用不断增加。我国卫生部也于2001年10月12日举办了“世界关节炎日”宣传活动，并决定设立“卫生部关节炎防治教育计划基金”。

　　在该基金的支持下，组织国内骨科和风湿免疫科专家起草了骨关节炎诊治指南(草案)，它为全国医师进行OA诊治提供了规范化的指导。但该指南(草案)出版至今已4年余，尤其近些年来，随着对OA发生、发展机制认识的深入，该指南中存在诸多亟待更新的内容，因此在借鉴国外OA指南1-12以及文献19-23基础上，结合我国的具体国情，对上版指南进行了修订。本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。采取各种预防及治疗措施前，应参阅相关产品说明。

　　二、概 述

　　OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。

　　OA以中老年患者多见，女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50％，75岁的人群则达80％。该病的致残率可高达53％。OA好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱(颈椎和腰椎)、髋、踝、手等关节。

　　三、分 类

　　OA可分为原发性和继发性两类。原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。

　　四、临床表现

　　(一)症状和体征

　　1、关节疼痛及压痛：初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。

　　2、关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分数至十几分钟，很少超过30 min。

　　3、关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。

　　4、骨摩擦音(感)：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音(感)，多见于膝关节。

　　5、关节无力、活动障碍：关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。

　　(二)实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。

　　(三)X线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。

　　五、诊断要点

　　根据患者的症状、体征、X线表现及实验室检查一般不难诊断OA，具体可参照图1 OA的诊断与评估流程进行诊断。本指南提出膝关节和髋关节OA诊断标准，供参考(表1，2)。本诊断标准基本参照Altman制定的标准并经部分骨科专家讨论确定。

　　Altman制定的标准并经部分骨科专家讨论确定。

　　六、治 疗

　　OA的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。

　　OA的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。

　　(一) 非药物治疗：是药物治疗及手术治疗等的基础。

　　对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式，目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。

　　1、患者教育：自我行为疗法(减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯)，减肥，有氧锻炼(如游泳、自行车等)，关节功能训练(如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度)，肌力训练(如髋关节OA应注意外展肌群的训练)等。

　　2、物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激(TENS)等。

　　3.、行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。

　　4、改变负重力线：根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡各关节面的负荷。

　　(二)药物治疗：如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。

　　1、局部药物治疗：对于手和膝关节OA，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂(辣椒碱等)。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。

　　2、全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。

　　(1) 用药原则：

　　① 用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。

　　② 根据患者个体情况，剂量个体化。

　　③ 尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。

　　④ 用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。

　　(2) 用药方法：

　　① OA患者一般选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mg。

　　②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者，在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，可根据具体情况使用NSAIDs(表3)。口服NSAIDs的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素(表4)后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂，或选择性COX-2抑制剂。

　　③其他镇痛药物。NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。

　　3、关节腔注射：

　　①透明质酸钠，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注射瘃在抽吸关节液。

　　②糖皮质激素，对NSAIDs药物治疗4～6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次。

　　4、改善病情类药物及软骨保护剂：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物(avocado soybean unsaponifiables,ASU)、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。

　　(三)外科治疗

　　OA外科治疗的目的在于：

　　(1) 进一步协助诊断;

　　(2) 减轻或消除疼痛;

　　(3) 防止或矫正畸形;

　　(4) 防止关节破坏进一步加重;

　　(5) 改善关节功能;

　　(6) 综合治疗的一部分。

　　OA外科治疗的方法主要有：

　　(1) 游离体摘除术;

　　2) 关节清理术;

　　(3) 截骨术;

　　(4) 关节融合术;

　　(5) 关节成形术(人工关节置换术)等。

　　外科治疗的途径主要通过关节镜(窥镜)和开放手术。