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EASL首部《HCV感染诊治指南》 摘录
2011年3月3日，《肝脏病学杂志》(J Hepatol)在线发表了欧洲肝脏研究学会(EASL)的《丙型肝炎病毒(HCV)感染诊治指南》，这是EASL的首部关于HCV感染的指南，该指南采用的循证等级为GRADE系统，证据等级分为高质量(A)、中等质量(B)和低质量(C)，推荐强度分为强推荐(1)和弱推荐(2)。
HCV治疗的目的和终点
HCV感染治疗的目的是清除病毒(A1)。治疗终点是达到持续病毒学应答(SVR)(A1)。
一旦获得SVR，99％以上的患者等同于治愈(A1)。HCV一旦清除，炎症坏死将终止(A1)，非肝硬化患者的肝纤维化也会停止进展(B1)。对于肝硬化患者，HCV的清除能减少失代偿的发生(B2)，但不能降低肝细胞癌(HCC)发生危险(B2)。
疗效和预测因素
对于HCV基因1型患者，标准剂量的聚乙二醇干扰素-α(Peg-IFN-α)联合利巴韦林(RBV)治疗48周，40％～54％的患者能获得SVR(A1)。
对于HCV基因2型或3型患者，治疗24周，65％～82％的患者能获得SVR(A1)。基因2型患者的SVR率稍高于3型(B2)。
基线预测SVR的最主要因素包括HCV基因型(A1)、IL28B(编码干扰素λ-3的基因)的基因多态性(A1)及肝纤维化分期(A1)。
慢性丙型肝炎的一线治疗
公认标准治疗方案是Peg-IFN-α联合RBV(A1)。Peg-IFN-α-2a和Peg-IFN-α-2b均可与RBV联用，剂量则分别为180 μg/w和1.5 μg/(kg•w)。
对于基因1型和4～6型患者，RBV剂量为15 mg/(kg•d)(A2)，基因2、3型则为800 mg/d。基因2型和3型的患者如基线特征不利于应答的获得，RBV剂量应为15mg/(kg•d)(C2)。
在治疗的第4周、12周，应评估疗效以及不良反应，之后每12周评估1次，直到治疗结束。在治疗结束后的第24周评估SVR(C2)。区别HCV RNA水平高低的界限为400000IU/ml 和800000 IU/ml(C2)。
病毒应答指导治疗
对于任何基因型患者，如12周HCV RNA下降<2 log10 IU/ml，或24周仍可检测到HCV RNA(≥50
IU/ml)，则应停止治疗(B1)。
对于获得快速病毒学应答(RVR)且基线低病毒载量(<400000～80000 IU/ml)者，可考虑治疗24周(基因1型或者4型)或12～16周(基因2型或3型)。如有应答不良预测因素，则短疗程与长疗程等效的证据不足(B2)。如仅发生早期病毒学应答(EVR)，则应治疗48周(C2)。如仅获得延迟病毒学应答(DVR)，24周病毒检测不到，则应治疗72周(B2)。
对于无肝硬化的患者，在治疗结束后的48周及96周，须检测ALT及HCV RNA(C2)。对于肝硬化患者，除了以上检测外，还应每1～2年监测1次食管静脉曲张，每6个月通过超声及甲胎蛋白(AFP)监测HCC。
获得SVR患者的随访
对于无肝硬化的患者，在治疗结束后的48周及96周，须检测ALT及HCV RNA(C2)。对于肝硬化患者，除了以上检测外，还应每1～2年监测1次食管静脉曲张，每6个月通过超声及甲胎蛋白(AFP)监测HCC。
未获得SVR患者的再次治疗
对于基因1型患者，经Peg-IFN-α联合RBV治疗后，如未能清除病毒，通常不再使用相同的药物再次治疗(A2)。可考虑以后给予Peg-IFN-α、RBV及蛋白酶抑制剂三种药物联合再次治疗。但当有治疗的迫切需要时，或初次治疗时Peg-IFN-α和RBV剂量不足，可再次给予Peg-IFN-α联合RBV治疗(C2)。
对于非基因1型的患者，如未能获得SVR，可再次给予Peg-IFN-α联合RBV治疗(B2)。
不推荐低剂量的Peg-IFN-α维持治疗(A2)。
特殊人群的治疗
对于合并HIV感染者，Peg-IFN-α剂量与HCV单独感染者相同，但RBV剂量应为15 mg/(kg•d)(B2)。基因1型患者疗程72周，基因2型或3型患者疗程48周(B2)。
点评：- EASL指南推荐获得RVR且基线低病毒载量(<400000～80000 IU/ml)的患者，可考虑治疗24周(基因1型或4型)或12～16周(基因2型或3型)。但如果存在应答不良预测因素(进展期肝纤维化/肝硬化、代谢综合征、胰岛素抵抗、肝脂肪变性等)，则不应缩短疗程。
- EASL指南展望了标准治疗与蛋白酶抑制剂的三药联合治疗，对于基因1型患者，经标准治疗后，如病毒未能清除，通常不再使用相同的药物再次治疗，可考虑给予上述三药联合再次治疗。指南对已进行Ⅲ期试验的特异性蛋白酶抑制剂采取了谨慎的欢迎态度，主要原因是蛋白酶抑制剂临床研究既带来了新希望，但也留下更多的待研究的空间。
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