[ 分析总结疼痛科总住院医师会诊的病例构成和工作情况。  方法  统计卫生部中日友好医院疼痛科总住院医师2006年10月1日至2008年12月31日的会诊病例，分析病例构成和处置情况。  结果  新会诊患者1920例，其中常规会诊1786例（93.0％），急症会诊134例（7.0％）。会诊病例最多的是癌痛，670例，占全部会诊病例的34.9％；其次为慢性腰腿痛，244例，占12.7％。内科会诊最多的为癌痛，536例，占内科会诊的36.7％；外科会诊最多的是三叉神经痛，102例，占外科会诊的31.4％。急症会诊以癌痛最多，86例，占急症会诊的64.2％。会诊处置以神经阻滞基础上的综合治疗为主，共1534例，占79.9％。  结论  疼痛科总住院医师应了解疼痛科会诊病例的构成特点，在会诊中不断总结经验，提高诊疗水平。中日友好医院全国疼痛诊疗中心毛鹏

　　[关键词]  总住院医师  会诊  疼痛学

　　RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 1920 CASES CONSULTED BY PAIN MEDICINE CHIEF RESIDENTS

　　MAO Peng  1SUI Jing-Hu  YANG Ke-Qin  LIU Bo-Tao  YANG Yang  LI Chun-Rui  FAN Bi-Fa

　　（Department of Pain Medicine, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029; 1Department of Anesthesia, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100144）

　　△ Corresponding author：Fan Bi-Fa, Email：fanbifa@126.com

　　[Abstract] Objective: To describe consultation practice pattern and working situation of pain medicine chief residents in China. Method: The pattern and frequency of patient encountered during the China-Japan Friendship Hospital pain medicine residency program for chief resident were retrospectively analyzed. Result: A total of 1920 new patients were consulted during a 27-month period of pain medicine residency, including routine consultation for 1786 cases （93.0％） and emergency consultation for 134 cases （7.0％）。 The most common diagnosis for consultation was cancer pain （670 cases, 34.9％）， followed by chronic lumbago & leg pain （244 cases, 12.7％）。 For routine consultation on general internal medicine, cancer pain was the most common disorder （536 cases, 36.7％）。 For routine consultation on surgery, the most common disorder was trigeminal neuralgia （102cases, 31.4％）。 The most common disorder for emergency consultation was also cancer pain （86 cases, 64.2％）。 The patients consulted were primarily received combined modality therapy based on nerve blocks （1534 cases, 79.9％）。 Conclusion: The chief residents should be prepared for the consultation practice. Accumulation of related data and study from it are necessary and helpful for chief residents.

　　[Key Words]  Chief Resident; Consultation; Pain Medicine

　　总住院医师是住院医师的最高阶段，是担任主治医师前集中进行临床实践，全面参与科室管理，提高诊疗水平和管理能力的一个重要时期。随着疼痛科成为临床一级学科，越来越多的医院建立了疼痛病房，疼痛专科医师的培养也就显得愈加迫切和重要。科际会诊是总住院医师的重要工作，疼痛科总住院医师有必要对会诊病例的构成有所了解，做好相应准备。我科自2006年10月1日至2008年12月31日共新会诊患者1920例，本文拟对会诊的病例构成和我科总住院医师的工作情况进行分析，以期为疼痛专科医师的培养提供参考。

　　方  法

　　1、 值班和会诊制度：2006年10月1日至2008年12月31日卫生部中日友好医院疼痛科共有2位医师担任过总住院医师。总住院医师执行24小时值班制度，值班时间从周六8时到下周五17时，周五17时至周六8时休息。总住院医师负责医院内全部疼痛常规会诊和值班期间的急症会诊。常规会诊48h内完成，急症会诊在接到电话10分钟内到诊。

　　2、请示制度：疼痛科主任是总住院医师的指导者，总住院医师直接向科主任负责。普通病例由总住院医师全权处置，特殊疑难病例向科主任或负责病房工作的专家请示指导，并执行指导意见。

　　3、会诊处置：药物治疗和一般有创治疗由总住院医师全权负责，特殊疑难治疗向科主任请示后在专家指导下实施。需转科治疗的患者，请示负责病房的专家同意后办理转科手续。

　　4、会诊病例统计：登记全部会诊病例，包括姓名、性别、年龄、科室、入院诊断、会诊诊断和处置等，并在住院期间随诊。出院患者预约门诊随诊，不能门诊随诊的电话随诊。统计新会诊的例数、病种和处置措施。

　　结  果

　　1、一般资料：会诊患者共计1920例，其中男1006例，女914例，年龄22-87岁，平均52.3岁。常规会诊1786例，占93.0％；急症会诊134例，占7.0％。内科会诊例数最多的科室为肿瘤科，528例。外科会诊最多的是神经外科，156例，占外科会诊的近1/2。

　　2、病例构成（表1）：会诊时出现频率较高的疼痛疾病如下：癌痛670例（34.9％）、慢性腰腿痛244例（12.7％）、颈椎病188例（9.8％）、肩周炎173例（9.0％）、糖尿病性周围神经病159例（8.3％）、三叉神经痛152例（7.9％）、带状疱疹后遗神经痛144例（7.5％）、颈源性头痛127例（6.6％）和丛集性头痛5例（0.3％）。

　　3、常规会诊的病例构成（表2）：常规会诊中以内科居多，1461例，占常规会诊的81.8％，是外科的4倍（图1）。内科请会诊最多的病种为癌痛，536例，占内科会诊的36.7％，远高于外科的48例。除癌痛外，内科请会诊最多的是慢性腰腿痛，227例，占内科会诊的15.5％；其次为颈椎病、肩周炎、糖尿病性周围神经病、三叉神经痛、颈源性头痛、带状疱疹后遗神经痛等。外科请会诊最多的是三叉神经痛，102例，占外科会诊的31.4％；其次为带状疱疹后遗神经痛和糖尿病性周围神经病，均为40例，分别占外科会诊的12.3％。其他常见病种还有颈椎病、肩周炎和颈源性头痛等。

　　4、急症会诊的病例构成（表3）：急症会诊以癌痛最多，共86例，占急症会诊的64.2％。其次为带状疱疹后遗神经痛、三叉神经痛、丛集性头痛、颈椎病等，共计46例，占急症会诊的34.3％（图2）。

　　5、处置：疼痛会诊处置主要以神经阻滞为基础的综合治疗为主，共1534例，占79.9％；转入疼痛科行微创介入手术的113例，占5.9％；其他273例，占14.2％（图3）。

　　6、其他：焦虑抑郁状态42例，占全部会诊患者的2.2％，全部由会诊医师发现，并建议主管医师请精神心理科会诊。

　　讨  论

　　20世纪20年代，美国约翰？霍普金斯大学医学院首先建立了以住院医师制度为基础的临床医学教育体制。1921年，北京协和医院以其为典范，完整地引入了住院医师制度[1]。住院医师在担任主治医师工作之前，在一段时间内（通常为1年），全面参与并负责临床工作，参加科室管理，从而提高临床诊疗水平和管理能力，称为总住院医师。这种制度称为总住院医师制。总住院医师制经过几十年的发展，其理论与实践紧密结合的特点愈加鲜明[2，3]，已经成为培养合格医师不可或缺的一个阶段，也为疼痛专科医师的培养提供了一条便捷高效的途径。

　　会诊是疼痛科总住院医师的重要工作。在发达国家的其他学科的住院医师的培养体系中，会诊制度具有重要作用[4]。与疼痛病房的临床工作相比，会诊是一种特殊的临床经历。疼痛会诊的病例构成与疼痛科病房、门诊有显著差异。我科疼痛门诊以慢性腰腿痛、退行性骨关节病等退行性疾病居多，神经痛、头痛和癌痛次之。病房则以神经痛、背部手术失败综合征（FBSS）、慢性区域疼痛综合征（CPPS）居多，癌痛次之。

　　在我科会诊的病例中，最多的是癌痛，占到全部会诊的1/3强。这与相关科室癌痛治疗手段的缺乏和我科在疼痛治疗设备、方法上的优势密切相关。在设备方面，“PCA镇痛输注泵”可以在口服镇痛药物之前，首先对患者进行吗啡静脉滴定，从而获得患者每日静脉所需吗啡的准确剂量。在此基础上，再确定每日所需的口服或经皮镇痛药物的剂量，避免了用药的盲目性，改善了镇痛效果。在方法上，对口服药物无效或不能耐受药物副作用的患者，疼痛科可采用中枢靶控镇痛的方法，改变药物的作用途径，使阿片类药物直接作用于脑部的阿片受体而发挥强大的镇痛作用。这种方法所需的吗啡剂量极低，可在改善镇痛效果的同时，极大地降低药物的成瘾性和毒副反应。

　　内科会诊除癌痛外，慢性腰腿痛的患者最多。这可能与我国人口老龄化加速和人们对健康的要求不断提高有关。对此类患者，会诊时应有全局观念，将疼痛置于患者系统疾病的大环境下考虑。在治疗手段选择上应充分考虑患者合并的内科疾病，以神经阻滞基础上的综合治疗为主。对脊椎退变严重，椎管狭窄症状明显而一般情况较差的患者，以物理治疗和审慎的药物治疗为主。

　　在常规会诊中，外科请会诊所占的比重很小，这可能与外科侧重于手术治疗，很少将慢性疼痛患者收住入院有关。我院外科请会诊中以神经外科请会诊三叉神经痛居多，这与我院神经外科实施“三叉神经根微血管减压术”较多有关。另外，由于疼痛科的诊疗范围为慢性疼痛为主，因此急症会诊的例数较少，主要集中于癌症晚期患者急诊留观的患者。患者大多一般情况极差，生存期较短。

　　通过对我科总住院医师会诊病例的分析，我们认为疼痛会诊中应特别注意以下问题：

　　1、注意从系统疾病的高度了解和认识疼痛，在会诊中学习、提高。会诊中所遇到的疼痛多数继发于系统疾病。有时在疼痛科病房不常见到的疼痛类型，在会诊中则会遇到典型病例。如在风湿免疫科经常会遇到强直性脊柱炎所致的严重骶髂关节痛，这在疼痛病房并不多见。通过对骶髂关节痛的会诊，不仅可以了解骶髂关节痛的鉴别和体检，还可以结合实例系统学习强直性脊柱炎的临床表现、药物治疗、影像学表现和骶髂关节注射技术。又如在肿瘤科会诊中经常会遇到化疗后神经损害引起疼痛的患者，此类患者在疼痛病房也较少见。通过会诊，不仅可以加深对癌性神经痛的认识，更可以充分了解临床常用化疗药物对神经的损害作用，丰富自己对癌痛的认识。

　　2、注意从疼痛学的角度提出有价值的诊疗建议。会诊中应详细询问病史，认真查体，应特别注意疼痛性质的辨别，尽可能明确诊断。如在骨科会诊的一例患者，其主因“右上肢疼痛10年，再发加重3天”，以“颈椎病、颈椎管狭窄”收住，拟行“颈椎管减压术”。因患者术前疼痛较重请我科会诊。询问病史得知，尽管患者既往有颈椎病史多年，但症状一直较轻，此次发病前有连续数天酗酒史，而且疼痛的性质为烧灼样、针刺样疼痛，衣物轻触疼痛加重，怀疑是带状疱疹前驱期，遂建议暂缓手术治疗。结果两日后患者右上肢即出现明显水疱伴剧烈疼痛，确诊为“带状疱疹”，后转至我科行抗病毒治疗和脊髓电刺激治疗后痊愈。又如一例中年男性患者以“前列腺癌”收住泌尿外科，因右肩胛区疼痛请我科会诊。其主管医师和骨科倾向于肩周炎。总住院医师在会诊查体中发现：患者疼痛部位在右肩胛角处，疼痛范围局限于一点，关节活动自如，并无疼痛。故考虑其疼痛另有原因，建议暂停手术治疗，行骨扫描检查。结果发现肩胛角处有明显放射聚集，考虑前列腺癌骨转移，后因疼痛持续加重转至我科实施了中枢靶控镇痛治疗。

　　3、注意癌性疼痛和非癌性疼痛的辨别。在疼痛会诊中对待患者的任何疼痛表现，应首先排除癌性疼痛，然后再对非癌性疼痛进行处理。如一例枕后疼痛患者以“神经性头痛”收住神经内科，后因头痛剧烈请我科会诊。总住院医师会诊时发现，患者头痛主要位于枕后区，且C2横突、枕大和枕小神经均有压痛，初步诊断为“颈源性头痛”。为证实诊断，拟行诊断性枕神经阻滞。阻滞前再次查体发现患者的头痛非常剧烈，疼痛程度和范围与颈源性头痛不符。故暂停阻滞治疗，请示主管病房的专家后行头颅平片检查，发现枕骨骨质破坏明显，后经进一步检查为晚期肺癌骨转移。

　　4、注意通过会诊工作宣传疼痛学科，密切与其他科室的合作。疼痛科是一个新科室，疼痛学科是一个新兴学科。其他专业的医师对疼痛科的认识和了解需要一个过程。在疼痛会诊中，经常会遇到急性疼痛（癌性爆发痛除外）请会诊的情况。此时应本着患者第一的原则，积极了解病情，协助相关科室分析疼痛原因并请相关科室会诊，不能一推了之。疼痛的复杂性决定了疼痛治疗需要多学科的协作。而许多临床医师对此还缺乏了解，对疼痛的认识也比较片面，只把疼痛当成一个症状。疼痛会诊时，总住院医师应通过自己的专业工作，从疼痛学科的角度帮助其他科室提高对疼痛和疼痛学科的认识，加强多学科协作，使更多的疼痛患者得到规范、及时的镇痛治疗。

　　5、注意在会诊中总结、学习和提高。疼痛学是一个理论知识与实践操作紧密结合的学科，总住院医师制使总住院医师可以获得大量的临床实践机会。总住院医师应针对《疼痛科临床诊疗规范》中所列举的各种操作，珍惜每一次操作机会，熟练掌握各种神经阻滞和有创治疗技术。同时，由于总住院医师直接向科主任负责，在会诊中遇到问题可以及时向科主任和疼痛科专家请示，得到专家的指导，也有助于临床诊疗水平的提高。

　　总之，疼痛科总住院医师是住院医师培养的一个重要阶段。通过总住院医师的科际会诊，可以强化对住院医师的知识储备和技能训练，切实提高其临床诊疗水平。我科作为全国疼痛诊疗研究中心，在国内大型综合性医院较早建立了疼痛病房。相信我们的总住院医师的会诊资料可以从一个侧面反映国内疼痛科总住院医师的临床工作现状，同时也可以从临床工作（而非制度和管理）的层面为疼痛专科医师的培养提供参考。