原发性肝癌(PHC)伴胆道癌栓(CEBT)既往多认为属晚期肿瘤，失去手术时机，预后很差。随着对肿瘤生物学认识的提高，影像学检查的迅速发展，原发性肝癌伴胆道癌栓(PHC-CEBT)的发现率日渐增多;随着中晚期肿瘤的积极手术治疗和综合治疗的开展，使本病的治疗取得了较好疗效。现将我们1998年12月至2003年6月期间共收治16例PHC-CEBT总结报告如下。

　　1、材料和方法

　　1.1收治PHC-CEBT16例，男 9例，女 7例，年龄35~67岁(平均49.0岁)。病后1~4个月就诊(平均2.5月)。主要表现肝区或上腹胀痛不适，纳差，黄疸，消瘦，肝脾肿大，发热 。ALT增高，HBsAg阳性，血清胆红素增高，AFP阳性，B超显示肝占位病变，肝内、外胆管扩张，，胆管内强回声，实质性回声和絮状回声。CT和MRI检查发现肝占位，胆管扩张，胆管内占位病变。

　　1.2 手术方法：先切除PHC，再摘除CEBT。其中肝切除14例，另 2例为弥漫型肝癌行微波刀固化及肝活检。经肝断面胆管用取石钳取出癌栓3例，胆总管或合并肝总管切开取出癌栓10例(其中刮匙刮除癌栓 4例)，经肝断面胆管-胆总管会师取栓3例(其中 2例用吸引器吸除癌栓)。CEBT清除后，用生理盐水反复冲洗净胆管，检查各段胆管内无癌栓残留后，胆总管留置 T管引流，并长期留置T管备术后化疗、定期随诊和后续治疗。

　　2、结果：本组无手术死亡。随访2.3~36个月。仅T管引流的2例分别存活2.5个月和4.5个月，主要死于肝肾综合症。14例PHC切除者，术后生存 1年、1~2年、2.5~3年分别为12例、 9例、 6例和 2例，其中 1例生存4.5年，主要死于肿瘤复发转移、感染、黄疸和肝肾综合症。

　　3、讨论

　　由于以往对PHC出现黄疸或伴CEBT，多认为是肿瘤晚期表现，共发生率为2.3~4.8％，常视为手术禁忌症，兼因术前正确诊断率不高，一旦确诊多属晚期，即使手术则切除率很低，预后很差，术后生存仅1~3个月。

　　近年来，随着对肝癌生物学特性认识的提高，对中晚期肿瘤综合治疗观念的建立和影像学检查手段的不断完善，使PHC-CEBT可获得早期诊断和早期积极有效治疗，尤其是积极手术治疗，可大大改善预后，也大大提高了对CEBT的认识。

　　本病除PHC临床表现外，CEBT早期或肝内2级胆管癌栓多无症状，当癌栓波及到 1级或肝外胆管时主要表现梗阻性黄疸。进行性无痛性黄疸多见于癌栓侵及或延伸至肝内外胆管时，常与原发胆管癌或肝炎相混淆。若发现肝占位病变或AFP阳性有助于诊断和鉴别诊断。

　　波动性黄疸见于肿瘤坏死脱落、肝外胆管悬浮性癌栓或癌侵犯邻近血管引起胆道出血而致胆道梗阻。表现类似胆石病性波动性黄疸，亦可发生胆绞痛，出血时可有黑便。急性胆管炎型CEBT多见于PHC侵及肝内较大胆管，可为首发症状，主要表现为腹痛，发烧和黄疸，甚至休克，术前诊断困难，常误诊为急性胆管炎，影像学确诊率低，对于肝硬变和影像学检查发现肝占位病变伴黄疸或胆管炎，应高度疑及本病。

　　术前CEBT诊断困难，影像学检查确诊率低，术前尚有部分患者未发现肝占位病变(甚至术中也未发现)，术中癌栓冰冻切片病理检查也有漏诊，这就更增加诊断的难度。对于术前无肝占位病变者，如有乙肝或肝硬变史、HbsAg阳性、AFP阳性、影像学检查发现胆道内占位病变时，首应考虑本病。

　　术中未发现肝占位病变，可借助于术中的B超和胆道镜检查以发现病变部位、范围、性质，术中癌栓冰冻快速病检有助于定性诊断。术前若有肝占位病变伴梗黄或胆管炎，应高度疑及本病，术中切开胆管仔细探查可确诊。在术前影像学检查中，以B超、CT、MRI或经口胆管镜检查最有价值。

　　本组16例影像学检查显示以B超和MRI确诊率最高。B超主要表现为胆管内絮状回声、实质性回声或强回声，但无后方声影(此异于胆结石)。MRI敏感性及诊断率较CT及B超为高，有定位、定范围及定性价值，尤其能显示癌栓与原发灶和胆管壁的关系，显示肝内外胆道扩张、胆道内多发性充盈缺损，呈膨胀性条状，胆管壁多光滑完整，有类似结石样杯口状充盈缺损和胆管癌样线状狭窄，梗阻可为完全或不完全性。

　　PHC-CEBT目前最主要的治疗方法是手术，切除肝癌原发灶、摘除癌栓和解除胆道梗阻是最佳治疗方法，若能配合综合治疗，可显著提高疗效和改善预后。由于CEBT造成严重梗阻性黄疸，常致病情迅速恶化和肝功损害加重，常合并胆道出血、低蛋白血症、胆道感染、腹水和肝肾综合症，更加剧病情的发展，因此内科治疗是无效的，只有外科手术是改善症状、提高生活质量和延长生命的唯一希望。

　　具体手术方法应取决于原发灶及胆管癌栓的部位、范围、肝硬化或肝储备功能损害等情况。本组PHC均合并肝硬变，在肝切除时，必须充分考虑储备功能和切除后的肝代偿能力。对于肿瘤病灶弥散或肿瘤较大、肿瘤侵及重要解剖结构而无法切除、严重肝硬变或肝功不良而不能耐受肝切除或术中未发现肝肿瘤者，可仅行胆道探查摘除癌栓、肝动脉结扎，有条件时可行弥漫性肝肿瘤部分微波固化，我们有 2例施行了微波刀固化治疗，显著减轻了肝区疼痛。

　　有可能时原发灶应尽可能切除，最好先切除原发灶再摘除癌栓。肝癌病人或肝癌切除术中，应用术中B超监查和常规仔细探查胆道，是及早发现与彻底根治癌栓的重要途径。

　　PHC切除和CEBT摘除术后经 T管化疗药物灌注或滴注是重要的有效辅助治疗，可显著提高疗效和延长生存期，对防止癌复发转移有重要意义。T管化疗药物灌注或滴注，对防治癌栓残留和复发确有疗效。本组 9例PHC-CEBT生存1.5年以上者，系T管化疗药物灌注或滴注的病例，其中 1例生存54个月。单纯T管引流术后仅生存个2.5~4.5月。

　　从本组临床实践和治疗结果来看：

　　1、AFP、B超、CT、MRI等检查有利于本病的诊断与鉴别诊断。此类梗阻与肝肿瘤压迫引起的梗黄是有区别的。

　　2、应加强对本病特征的认识，力争根治性切除是获得良好预后的关键。肝内局限性肿瘤伴CEBT不同于一般晚期肝癌，仍可手术切除，不应放弃手术探查机会。外科治疗效果较好，手术是改善症状、提高生活质量和改善预后的唯一有效治疗手段。

　　3、切除原发灶是消除癌栓产生之源。

　　4、清除净癌栓和解除胆道梗阻，方能纠正肝功能损害及其他并发症，否则术后病情迅速恶化。

　　5、原发灶切除、CEBT清除术后，经 T管化疗药物灌注或滴注是巩固提高疗效、防止癌栓复发和改善预后的有效疗法。