随着气温的逐渐下降，冠心病患者逐日增多，每每门诊，总有提心吊胆的感觉，总怕一不小心，踩到“暗雷”。没有医生会怕那种症状典型的冠心病，但是，有那么多典型的病人吗？前日遇到以前急诊的同事，交谈中告之，最近自己又连续遇到“暗雷”，所幸都顺利排查出来，言下深觉压力巨大。联想前些日子急诊夜鹰的微博“医生面临的最大医疗风险：貌似小毛病，突发死亡”，深有感触。现就本人以往在急诊工作多年的体会与大家分享。
　　1、症状
　　典型的冠心病症状为活动后胸痛，多位于心前区或胸骨后，呈压榨样，可伴有出汗、肩背部不适，每次持续数分钟至数十分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。我想如果遇到一个病人有如此典型的症状，您还未能诊断出来的话，我想您应该重考执业医了：，但是。临床工作中，拥有如此典型症状的患者真的不多，尤其在女性、糖尿病、老年人中这种现象尤为明显，就本人所遇到的冠心病患者来说，其症状囊括了牙痛、咽痛、背痛、胸痛（左侧、右侧或中间）、上腹部疼痛，甚至没有胸痛直接表现为低血压症状的，如晕厥、活动障碍。很多人可能会慨叹，这么多症状啊，这让医生怎么甄别啊，是的，对于全世界的医生来说，胸痛或者冠心病的诊治都是一个巨大的挑战。以美国而言，每年大约有800万患者因为胸痛至急诊室就诊，500万患者被疑为急性冠状动脉综合征而收住入院，其中约一半患者最终被排除，而在急诊室被排除了急性冠状动脉综合征而被放回家的患者中约有1.3％（4万）发生了心肌梗死，这是真实的数据，尽管这是较早前的数据，但就目前而言，这种状况的改善却不容乐观。
　　记得上学的时候，有个老主任给我们上冠心病这一课的时候，曾经说过这样一句话“下巴以下、肚脐以上，所有与活动相关或者你无法解释的症状，请千万考虑冠心病的可能”，这么多年的工作，我切实的把这句话实践了一遍。
　　2、心电图
　　心电图是一个既廉价、有便于操作的检查，很多人会说，症状不典型的话，做个心电图不就什么都明白了吗？如果真是这样，那事情就简单多了，但是，现实却完全不是这样。数据显示，对于冠心病患者来说，只有大约50％的患者会有典型的心电图表现（这是本人的研究生课题结果），这里说的50％，还是在颇有经验的三甲医院的结果，如果在基层医院，这个比例可能更低。那为什么会这样呢？一方面，很多冠心病患者，在无症状发作时，心电图常表现为“正常”。另一方面，在急性心梗的早期，心电图常不典型，如果缺乏这方面的经验，极易造成漏诊。因此，关于心电图，这也是让医生颇感无奈的事情，因为经常有病人会问“医生，我心电图正常，为什么你还要说我可能是心脏病？”。我想说，是的，在很多时候，即使您的心电图正常，医生也无法完全排除心脏病的可能。
　　3、心肌标志物
　　心肌损伤标志物是诊断急性心肌梗死的金标准，但是同样的，它也存在很大的缺陷。通常来说，目前常用的心肌标志物在发生心肌梗死后1-4小时才会出现异常增高，然后会在数小时至数天内逐渐恢复正常。这就带来了一个问题，如果在发病的早期以及后期可能出现“假正常”。而且，这些指标通常对于仅有缺血而无坏死的患者无效，也就是说如果患者仅仅有心绞痛但是血管没有完全堵住、没有发生心肌坏死，这些指标通常无用，可是大家都知道了，大多数的心绞痛患者危险性与心肌梗死等同，这样的话，如果按照心肌标志物确定高危患者，将可能遗漏掉很多存在潜在心血管风险的患者。
　　既然症状、心电图及心肌标志物都存在这样或者那样的缺点，那么怎样才能做到避免漏诊呢？目前大多数胸痛中心采用了分类留观的筛查方法，尽管这种方法也无法100％避免高危患者的漏诊，但却的确是切实可能的办法，低于具有留观条件的医疗单位，不妨广泛采纳，如果实在不具备留观条件的单位，可以将患者收住入院评估。