1、一个世纪前，托马斯霍奇金首次描述霍奇金淋巴瘤，现在，仍然沿用其名，当时，认为这是不治之症。20世纪早期发现了放射治疗方法，某些患者获得了长期生存无淋巴瘤复发，即目前我们称之为早期阶段霍奇金淋巴瘤。1971年在安阿伯会议上进一步确立了霍奇金淋巴瘤分期的概念。曾经采用剖腹探查来判断患者早期霍奇金淋巴瘤的病情程度（即Ⅰ期、Ⅱ期），而目前则是借助于影象技术和有效的全身治疗方案，剖腹探查进行霍奇金淋巴瘤分期已成为历史。

　　2、20世纪40年代，氮芥的应用研究显示霍奇金淋巴瘤患者对全身抗肿瘤药物的反应率还是相当高。在许多其他活性抗肿瘤药物的发现后，美国国立癌症研究院的研究人员联合应用4种抗肿瘤药物对已扩散的霍奇金淋巴瘤患者的初次治疗。1970年发布的结果报告清楚地显示，单用化疗治疗霍奇金淋巴瘤是可能的。在高风险的早期霍奇金淋巴瘤放射治疗后进行辅助化疗研究结果表明可以降低疾病复发风险；随后的研究调查了先进行化疗然后辅以更小范围放射治疗的疗效。

　　3、20世纪70年代，乌干达的研究人员对儿童和青年伯基特淋巴瘤的治疗进行了研究，同时，也研究早期霍奇金淋巴瘤，但他们没有放射治疗技术。这些研究结果表明，单用化疗治疗早期霍奇金淋巴瘤患者能够产生高的完全而持久的缓解。早期霍奇金淋巴瘤患者接受新近的治疗方案，进行了一系列研究，旨在治疗方案中减少或不用放射治疗和减少化疗疗程数，加深了对长期、治疗的毒性反应、非常高的生存率的认识。在杂志本期，恩格尔特等报告了德国的一项大型临床试验研究调查，降低阿霉素、博莱霉素、长春花碱和达卡巴嗪(ABVD)的治疗疗程数量单用或联合降低放疗剂量的治疗效应。

　　4、早期霍奇金淋巴瘤患者是不均一的，治疗的毒性反应因化疗联合药物种类和放疗技术变化而不同。然而，在大多数患者死亡可归因于死于淋巴瘤后，某些最严重治疗毒性反应却倾向较晚出现。这些因素导致难于确定什么方案适合推荐用于早期霍奇金淋巴瘤患者的治疗。

　　5、风险变量。

　　6、不是所有早期霍奇金淋巴瘤都是相同的。正如安阿伯会议定义（I期霍奇金淋巴瘤：一个淋巴结受累、有或无扩散到邻近结外部位；II期霍奇金淋巴瘤：同侧纵隔有2个或更多淋巴结受累，有或无扩散到邻近结外部位。），I期和II期霍奇金淋巴瘤患者的预后差异很大。许多因素可使这些患者预后恶化，包括全身症状的出现（即发热、盗汗、明显消瘦），红细胞沉降率很高，受累淋巴结数量增多，年龄较大和纵隔增宽。正是基于这些或那些风险因素的不同组合，因此，这就是大多数早期霍奇金淋巴瘤的临床试验要进行分层随机的理论依据。当然，现在也不是人人都认可霍奇金淋巴瘤的分期。

　　7治疗相关并发症的重要性。

　　8、不管哪一期霍奇金淋巴瘤患者，首要的治疗目标都是治愈。最近的临床试验研究。

　　9、早期霍奇金淋巴瘤患者的5年生存率一致地达到90％或更高。特别是，试验研究中通过很长一段随访期预后好的患者，死于治疗相关并发症患者的数量超过死亡于霍奇金淋巴瘤本身患者的数量10后期并发症的出现频率视使用特定的治疗方案而异。放射治疗相关的后期并发症的研究相当广泛。加之，与放射治疗相关的后期并发症能够影响患者的生活质量，但不可能致命（例如，甲状腺功能减退、口干和龋齿），在放射治疗后，许多潜在的致命事件发生率增加。在治疗后至少30年，发生第二次恶化年平均率约为1％。年龄小于30岁的女性接受胸部放射治疗，这种风险特别高；在放射治疗后25年，这些病人发生乳腺癌的几率为30％~40％。似乎凭直觉明显想到，降低放射核素剂量和照射范围大小，将有可能降低第二次恶化的发生率，结合病例对照研究结果提示，可能真是这样。然而，大多数临床试验研究的随访期相对较短，导致放射核素剂量与癌症发生率之间缺乏肯定相关联的证据，因此，不可能得出确切结论。与放射治疗相关联的心脏疾病，表现为冠心病、心肌受损、瓣膜病和心包纤维化。胸部放射治疗后，心肌梗塞发生死亡的风险增加，增加的风险持续甚至超过25年。和放射治疗后，舒张功能不良似乎是心血管事件的风险增加的标志。接受颈部和纵隔放射治疗的患者，也增加患者中风的发生率。

　　11、化疗的发生后期并发症风险似乎与所使用化疗药物的种类相关联。例如，患者的治疗方案中包括有氮芥则明显增加患脊髓发育不良、急性髓细胞性白血病和肺癌的风险。然而，试验研究患者接受苯丁酸氮芥，而不是氮芥，则不增加患肺癌的风险。如果患者的治疗方案中包括烷基化剂或依托泊苷，则患脊髓发育不良、急性髓细胞性白血病的风险增加，和患者接受MOPP治疗方案（即氮芥、长春新碱、甲基苄肼和强的松），这些并发症发生率为2％~5％。常用的ABVD治疗方案包括阿霉素，与充血性心力衰竭风险增加相关联；联合放疗和米托蒽环化疗，发生心血管事件频率增加。ABVD治疗方案也包括博莱霉素，与肺纤维化发生有关。与博莱霉素相关联的急性肺损伤是致命的；经常需要监控肺脏的弥散功能以防止急性肺损伤的发生。

　　12、一项对霍奇金淋巴瘤患者生活质量治疗效应的前瞻性国际随机试验研究，受试者接受放疗治疗，联合或不联合化疗治疗。尽管，治疗通常对患者的生活质量都有明显的不利作用，但患者的生活质量与治疗方案类型之间并没有显著统计学上相关性。

　　13、治疗策略。

　　14、基于许多临床试验研究（这些临床试验研究对低风险和高风险用了不同的定义，这有可能影响试验结果的评判。）结果发现、，很多研究人员都非常关注治疗方案类型或策略与治疗失败风险之间的相关性、。首先，存在非常高的生存率―5年生存率90％或更高―在所有的临床试验研究中，只有一个临床试验例外，即接受联合化疗方案的患者治疗效果明显低于其他临床试验研究报道结果。接受单一治疗方案（特别是放疗），而不是联合治疗方案似乎复发率更高。虽然，可以利用有效的挽救治疗方案以达到等效生存率，例外的是：在最长期随访期研究中，与用MOPP治疗方案相比，接受单一放射治疗方案的患者的25年生存率较低。在所有临床试验研究中的低风险组和高风险组，死于霍奇金淋巴瘤本身患者的数量少于死于其他原因患者的数量。然而，这些临床试验研究中，只有一项研究的中位随访期超过10年。因此，尽管，试验结果反映了大多数死亡与霍奇金淋巴瘤本身相关联，但死于其他原因的真实的死亡数量如第二次恶化事件或心血管事件，可能发生在中位随访期10年之后。

　　15、特别注意事项。

　　16、早期霍奇金淋巴瘤患者伴有许多其他复杂情况，如包括患者怀孕、年龄较大、感染人类免疫缺陷病毒(HIV)和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。

　　17、怀孕。

　　18、假如青年患霍奇金淋巴瘤的几率相当高，在妊娠期发现它是发生率较高的恶化事件之一，这就不足为奇了。妊娠期霍奇金淋巴瘤患者一定程度上需要尽量避免使用计算机断层扫描（CT）和正电子发射断层扫描(PET)来进行疾病分期的企图，但是，腹部超声波检查能够用于检测膈肌以下疾病。无症状早期霍奇金淋巴瘤的妊娠患者，有时，在分娩后才开始进行治疗。尽管，在妊娠期应该避免使用放疗，在妊娠中、后期联合ABVD化疗方案治疗是相对安全的。目标患者单用长春新碱治疗可以帮助控制霍奇金淋巴瘤症状直到分娩，分娩后就必须进行规范治疗。遇到妊娠前三个月霍奇金淋巴瘤患者治疗则是非常棘手的问题。如果必须进行治疗，患者又不想终止妊娠，使用ABVD治疗方案或类似治疗方案患者可能成功完成妊娠而没有胎儿畸形。

　　19、年龄较大。

　　20、与年轻霍奇金淋巴瘤患者相比，年龄在45~50岁或更高的霍奇金淋巴瘤患者的预后差，特别是60岁或年龄更大的患者的预后更差。部分患者预后相对不良的原因之一是患者对强化治疗方案药物毒性反应敏感。例如，一项试验研究结果表明，与仅肿瘤局部放疗相比，扩大放疗范围的老年患者的预后明显更差；而在年轻患者治疗中未观察到此现象。年老患者更有可能发生急性毒性反应、复发率更高和总体生存率更低。由于年老患者常常有共存的其他疾病影响他们耐受标准治疗的能力，因此临床试验研究受试者中年老患者较少。有人主张年老霍奇金淋巴瘤与年轻人患的霍奇金淋巴瘤的性质不同。事实上，建议,将年老霍奇金淋巴瘤归为特殊的淋巴瘤，在临床试验研究中，不同寻常的疾病理应进行特别研究。

　　21、然而，一般情况下，健康年老患者应该接受年轻患者有效的治疗方案并且能够从中获益。与年轻患者用含阿霉素的治疗方案的疗效相比，年老患者似乎获益的比例更大。

　　22、人类免疫缺陷病毒感染。

　　23、霍奇金淋巴瘤是人类免疫缺陷综合征(AIDS)定义的疾病之一。伴有HIV感染的霍奇金淋巴瘤患者形成典型的混合细胞性质或淋巴细胞缺失的组织亚型，他们有扩散倾向的疾病，累及结外部位和有全身症状。伴有HIV感染的霍奇金淋巴瘤患者进行更积极有效的抗逆转录病毒治疗能够明显改善患者的生存率。目前，和未感染HIV的早期霍奇金淋巴瘤患者一样，伴有HIV感染的早期霍奇金淋巴瘤患者应该接受同样的治疗方案进行治疗。

　　24、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤25、诊断为霍奇金淋巴瘤患者，至少有95％的病例是典型的，而不是结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤患者。结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤是一种低分化、单克隆B淋巴细胞，常常早期表现为恶性。和其他低分化B淋巴细胞肿瘤一样，结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤可以转化形成播散性大B淋巴细胞淋巴瘤。早期结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤患者，可采用临床观察、放疗、联合放化疗、单一化疗或用利妥昔单抗(或美罗华，rituximab,、rtx，是一种基因工程嵌合型抗CD20单克隆抗体)治疗。早期结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤患者似乎进行包含放疗的治疗方案特别重要并能够诱导持久地缓解。

　　26、治疗方案选择。

　　27、目前，早期霍奇金淋巴瘤患者的优选治疗方案尚未得到公认。单独使用有效的治疗方案（如ABVD）或各种联合化疗和放疗与总体生率高相关。事实是，在治疗后，继续发生20~30年（在某些情况下发生频率稳定增加），与治疗相关的不利事件可能是致命的；新近的临床研究表明，中位随访期少于20年，难于选择治疗方案。肿瘤学家正在进行关于早期霍奇金淋巴瘤患者推荐的治疗方案研究，但是，他们的研究结果也没有什么特别令人激动的。放射疗法的肿瘤学家，比医学肿瘤学家，更有可能推荐使用放射疗法。具有长期实践经验的肿瘤学家见证过更多的治疗后期并发症，不太可能象放射疗法的肿瘤学家那样，极力推荐使用放射疗法。内科专家治疗女性霍奇金淋巴瘤患者更有可能选择单一化疗和治疗年老患者有可能选择联合治疗方案。似乎实际推荐的治疗方案很大程度上受内科专家对特别治疗方案的喜好和积累的临床经验的影响―并不是依据已发表的文献资料所决定的。

　　28、采用现行的治疗方案治疗早期霍奇金淋巴瘤患者的5年生存率超过90％。预后不良的患者的总体生存率稍微有点低―和复发率稍微有点高―但是，更强化的治疗方案将增加患者的死亡风险。更有可能是接受联合治疗方案的患者有更高死亡风险；但一项临床试验研究中，单用ABVD化疗，患者的5年生存率为95％。在单用化疗或联合放化疗治疗，ABVD明显是最佳选择。因为，所有的临床试验研究除了一个例外，最长中位随访期都没有超过10年，所以大多数后期与治疗有关的死亡还没有发生，单用ABVD化疗的优点可能将在更长随访期显现。然而，即使在短的随访期，霍奇金淋巴瘤患者与治疗有关的死亡数量比霍奇金淋巴瘤疾病本身所致死亡数量高得多。表2例举的低风险患者，临床试验研究报道，其中27名死于霍奇金淋巴瘤疾病本身，76名死于其他原因。

　　29、在美国，肿瘤学家在选择治疗方案时经常参考国家综合癌症网络指南。这些指南建议：无症状、体积不大早期霍奇金淋巴瘤患者，伴有红细胞沉降率＜50毫米/小时、受累淋巴结少于4个、结外扩散不超过一个部位，内科医师应该单用ABVD化疗或联合包括不是单用ABVD化疗就是斯坦福V化疗治疗方案（氮芥、阿霉素、依托泊苷、长春新碱、长春花碱、博来霉素和强的松），加局部病灶放疗。患者初次治疗失败的风险更大，也包括不是单用ABVD化疗就是斯坦福V化疗治疗方案，但是，如果患者肿瘤的体积大应该都进行联合局部病灶放疗。如果患者治疗失败的风险增加但肿瘤体积又不大可以单用ABVD进行化疗，但是，他们应该接受最少6个疗程的治疗而不是4个疗程的治疗，这是对患者没有风险的最低治疗要求。在单用ABVD化疗2个疗程或接受斯坦福V化疗治疗方案至少12周治疗后，获得完全反应的患者，每一亚群，根据早期正电子发射断层扫描结果决定随后的治疗方案的选择。

　　30、正在进行的一系列国际临床试验研究中霍奇金淋巴瘤患者亚群的治疗计划。

　　31早期霍奇金淋巴瘤患者治疗的新的临床试验研究。该研究基本的目的是试图利用正电子发射断层扫描进行个性化治疗和治愈需要治疗方案的数量最小化。显然在治疗期末PET阳性发现是明显的不利的危险因素。在一共73名患者完成ABVD化疗作为联合放化疗治疗方案的第一阶段后，其中13名有PET扫描阳性发现。PET扫描阳性患者2年无化疗失败生存率为69％，而PET扫描阴性患者2年无化疗失败生存率为95％。然而，有46名患者进行中期PET扫描（在完成2~3个疗程化疗后），其中20名患者有中期PET扫描阳性，但是，在完成化疗时进行PET扫描有13名患者转为阴性。在化疗期间PET扫描阳性和化疗完成后PET扫描阴性的患者2年无化疗失败生存率为92％，而在化疗期间和化疗后PET扫描均阴性的患者2年无化疗失败生存率为96％。单用ABVD化疗的一系列患者，计划进行6个疗程化疗在完成2~3个疗程后PET扫描阳性，无进展生存率为71％，而中期PET扫描阴性的患者无进展生存率为90％。虽然，如果患者中期PET扫描阳性，在完成ABVD化疗治疗6个疗程后PET扫描阴性，中期PET扫描阳性的不利的危险因素消失。因此，中期PET扫描阳性不必用来预测患者的不良治疗预后，因为患者中期PET扫描阳性，在完成ABVD化疗治疗后PET扫描阴性的患者的复发率不可能超过中期PET扫描阴性和完成化疗后PET扫描阴性患者的复发率。根据阳性但又有改善的中期PET扫描资料是否调整治疗方案？没有继续治疗达到完全缓解，最终患者是否获益的问题？还需要进一步的临床试验研究来证实；在这次，如此的治疗方案不应该用作标准治疗方案。

　　32、结论。

　　33、早期霍奇金淋巴瘤患者治疗是现代肿瘤学治疗成功范例之一。现在，这些患者在确诊后至少5年生存率大于90％，不考虑他们各自的特征性表现，治疗效果如此之好以致于目前的临床试验研究，只专注于治疗方案强度最小化以避免后期和潜在的致命毒性反应。低风险早期霍奇金淋巴瘤患者采用单用标准化疗方案和应用化疗较少疗程加肿瘤局灶放疗可获得等效生存率；对于高风险早期霍奇金淋巴瘤患者也可以采用这种治疗方案治疗。如果倾向于使用更小强度治疗方案，重要的是要观察确定哪一种治疗方案有缺陷和哪一种治疗方案将开始增加霍奇金淋巴瘤患者死亡的数量。例如，德国霍奇金淋巴瘤研究小组开展的临床试验研究，高风险霍奇金淋巴瘤患者使用ABVD化疗和20戈瑞剂量的局部病灶放疗的治疗效果不如用不是同样剂量的ABVD化疗和30戈瑞剂量的局部病灶放疗治疗，就是更强化的化疗治疗方案[即博莱霉素、环磷酰胺、阿霉素、依托泊苷、强的松、甲基苄肼和长春新碱（BEACOPP）和20戈瑞剂量的局部病灶放疗治疗有效。然而，与单用化疗治疗方案的患者相比，包括放疗的治疗方案的患者的长期并发症发生率较高，可能最终导致患者长期生存率较低，特别是低风险的霍奇金淋巴瘤患者。发布许多正在进行中的临床试验研究：单用短期ABVD化疗的效应与联合ABVD化疗和放疗的治疗效应比较）。

　　34、阿米蒂奇博士服务于MGI制药公司（卫材公司的北美子公司）董事会和罗氏贫血研究基金会；接收了阿洛斯治疗公司、Ziopharm（卓然）癌症学公司、Biogen（拜进）公司、IDEC（埃蒂克）公司、卫材公司、安进公司、欧莱雅、法国霍奇金淋巴瘤合作小组的顾问费。参与Imedex（埃蒙德克斯）、临床保健选择、PRIME（先锋）癌症学公司和医学教育研究研究所的教育活动并接收了演讲费。