低位直肠癌的标准治疗模式是经腹会阴切除 （APR），近年出现几项新技术治疗低位直肠癌。希腊的 Dimitriou 医师在 World J Gastrointest Oncol 杂志上发文，总结了新治疗技术的适应症、技术方法、治疗后肿瘤学与功能性结果等内容，强调根据指南及患者特征进行治疗才能保证患者最大获益。
　　低位直肠癌定义为肿瘤距肛缘 < 5 厘米。近 20 余年来，直肠癌手术的最根本进展是 Heald 医师 1982 年提出的全直肠系膜切除（TME），虽然从未前瞻性比较过 TME 和传统手术方法，但是同历史对照相比，TME 明确显示出控制局部复发和生存方面的优势。
　　规范 TME 的复发率 < 10％，5 年生存达 80％。荷兰的 TME 试验证实了上述结果，并清楚地显示如果患者接受的是不完全直肠系膜切除，会增加肿瘤局部复发风险。
　　腹腔镜提供更好的盆腔可视性，便于直肠切除。虽然腹腔镜 TME 是标准化、可重复的操作程序，但从技术角度讲仍是很复杂的操作。UK MRC CLASICC 试验中，腹腔镜前位切除术后环周切缘（CRM）阳性率非常高，肿瘤位于直肠中远端是阳性 CRM 的重要风险。阳性 CRM（<1 mm）患者的局部复发和远处转移风险增加，总生存降低，TME 技术可降低 CRM 阳性率。
　　直肠癌手术治疗的另一个变化是再评估远端切缘（DRM）长度，通常要保证 2 厘米长度。因为远端肠壁内传播或向后淋巴结侵袭很罕见，而且最近有综述研究表明 DRM<1 厘米、甚至 <5 毫米时对低风险肿瘤的局部复发或总生存没有负面影响。TME 技术可以获得更短的 DRM，环形吻合器也能大大降低经腹会阴切除率。
　　有荟萃分析显示接受 APR 治疗的患者，CRMs 阳性率 10％，局部复发率 20％，5 年生存率 59％，而接受 LAR（直肠低位前切除术）的患者，CRMs 阳性率 5％，局部复发率 11％，5 年生存率 70％，APR 治疗后的肿瘤学结果并不优于 LAR，APR 结果更差可能是手术技术本身缺陷或是肿瘤自身特征导致的。
　　近年几项治疗极低位直肠癌的新技术出现，目的是保留 GI（消化道）的连续性，改善肿瘤学结果和功能性结果。本文将介绍这些新技术和有数据支持的肿瘤性和功能性结果的改善。
　　扩约肌间切除 （ISR）
　　患者选择
　　患者的选择需要根据 MRI、CT、肛内超声、硬直肠镜和指检的结果。特别是麻醉下指诊对于评估肿瘤活动性、肿瘤与肛周扩约肌间的关系和最终决定手术术式非常重要。最近有综述表明 ISR 应当用于 T1-3、肿瘤距肛缘 30-35 毫米内，伴或不伴肛门内扩约肌（IAS）侵犯。
　　ISR 的绝对禁忌是 T4 肿瘤、肛门外扩约肌（EAS）侵犯、指诊显示肿瘤固定、低分化肿瘤、术前扩约肌功能差、远处转移和存在精神疾病。
　　手术技术
　　ISR 首次由 Schiessel 医师在 1994 年提出，沿着 IAS 和 EAS 间的解剖平面进行切除，目的是增加扩约肌保留，避免低位直肠癌永久造口。
　　手术包括腹部和会阴二个部分，腹部手术首先分离肠系膜下血管上的腹膜，分离左结肠系膜与筋膜，暴露左结肠动脉后立即行肠系膜下静脉和下动脉高位结扎。血管结扎后，分离乙状结肠和直肠周围腹膜皱襞，分离乙状结肠系膜、直肠系膜与筋膜，沿直肠系膜平面继续切除。有时还需要游离结肠脾曲。
　　系膜筋膜分离后，切除左侧结肠系膜、乙状结肠系膜和直肠系膜，移出筋膜完整的标本，同时也会最大程度的切除淋巴结。腹腔镜、开腹和机器人切除都可用于腹部切除。
　　会阴切除手术要求患者高截石位，自固定拉钩暴露会阴，1 毫克肾上腺素溶于 20 毫升盐水，多点注入肛门粘膜下，减少出血便于扩约肌间切除。环周切开肛门粘膜，切开位置至少距 T1 肿瘤远端 1 厘米、T2-3 肿瘤 2 厘米，以便切除全直肠壁和部分 / 全部 IAS。荷包缝合关闭肛门阻止肿瘤细胞经会阴弥散。
　　扩约肌间切除的经会阴手术部分，A: Akagi 等；B: Saito 等直视下继续沿扩约肌间隙向头端切除，与腹部 TME 平面相接，标本通常经肛取出。然后行直肠肛门吻合恢复 GI 连续性。吻合类型多种如 J 型贮袋、T 型贮袋或直接结肠肛管吻合，选用何种方式主要依据手术医师个人偏好。最后进行改道结肠造口或回肠造口。
　　ISR 共有三种类型：部分、次全切和全切，依据 IAS 切除程度进行区分。部分 ISR 是 IAS 上三分之一切除，次全切 ISR 是切除 IAS 的三分之二，全 ISR 是完全切除 IAS。联合切除 EAS 有时用于肿瘤可能已侵入扩约肌间隙或是外扩约肌。ISR 不同于传统的超低位前切除后的结直肠吻合，因为 ISR 的特征是沿扩约肌间平面切除内扩约肌。
　　早期术后结果
　　手术死亡率波动于 0％-1.7％，术后并发症 8％-64％。并发症的主要原因是吻合口漏、吻合口狭窄、瘘形成、盆腔脓肿、切口合并症、出血和肠梗阻。吻合口漏与术后吻合口狭窄、癌症复发、术后功能差、增加手术死亡率有关。
　　有 meta 分析显示累积并发症发生率 25.8％，吻合口漏发生率 9.1％、盆腔脓肿发生率 2.4％。Akagi 等报告 Dindo II 级并发症发生率 12％，吻合口漏 5.6％，而 Saito 报告吻合口漏发生率为 10％。
　　肿瘤学结果
　　Tilney 和 Tekkis 通过文献搜索鉴定了 ISR 后的肿瘤学结果，局部复发 9.5％，平均 5 年生存 81.5％，远处转移 9.3％。Martin 等报告阴性远端切缘平均需 17.1 毫米，96％ 患者获得 CRM 阴性切缘，97％ 患者 R0 切除；中位随访 56 个月，总的局部复发 6.7％，5 年无病生存 78.6％，5 年总生存 86.3％。
　　2013 年发表了一项大型前瞻性研究，招募 124 例低位直肠 T1-3 肿瘤患者，未行术前化放疗（CRT）。结果显示总的术后复发率 16.1％，局部复发 4.8％，侧方淋巴结转移 2.4％，2.4％ 的患者盆底复发，远处转移 10.5％；比较同时代进行的 ISR 和 APR 肿瘤学结果，ISR 后的总的无复发生存和局部复发率与 APR 相似。
　　Saito 的前瞻性研究中招募 199 例患者，接受 ISR 治疗，25％ 患者接受了新辅助 CRT，20.6％ 患者同时接受了 EAS 切除。中位随访 6.5 年，肺转移 14.1％，局部复发伴 / 不伴远处转移 13.6％，肝转移 7.5％，多处复发 4.5％。阳性 CRM 高达 19.6％，预期 7 年总生存、无病生存和局部无复发生存分别为 78％、67％ 和 80％。但是这项研究中纳入了 T4 肿瘤。
　　大多数比较 LAR、APR 和 ISR 的研究，结论都是肿瘤学结果没有明显不同，只有 Saito 报告 APR 的 5 年总生存差于 ISR。一项研究中 ISR、LAR 和 APR 组患者分别为 77、68 和 33 例，各组总复发率、局部复发率、5 年局部无复发生存均无明显差异。ISR 组 5 年总生存 76.4％，优于 APR 组 51.2％，与 LAR 组 80.7％ 相似，这可能与 APR 组进展期患者较多有关。
　　根据 TNM 分期，ISR 组的 I、II、III 期患者的 5 年总生存分别为 90.0％、79.8％ 和 65.6％；ISR、LAR 和 APR 组的 III 期患者 5 年总生存预估为 65.6％、56.3％ 和 33.3％。这些长期结果说明 ISR 的肿瘤学结果非常不错。然而 ISR 后 T3 肿瘤和切缘阳性患者更易出现局部复发。
　　CRM 是非常强的预测局部复发因素，阳性 CRM 患者的总生存、无病生存和局部无复发生存明显差于 CRM 阴性患者。其它导致局部复发的因素包括未分化肿瘤、术前 CA199 超过 37U/mL，病理上淋巴结为 N1 或 N2 且分化差的肿瘤。
　　功能性结果：生活质量
　　术后肛门功能是低位直肠癌扩约肌保留手术临床结果的重要标志，但只有几项研究报告了短期术后结果。ISR 后肛门静息压力不能迅速完全恢复，需要逐渐恢复；最大挤压压力则不受影响。总之肛门功能需要随时间延长逐渐改善。
　　Khler 等报道 ISR 后静息肛门压力减少 29％，挤压压力在术后 12 个月恢复至术前水平；Martin 报告患者平均每天排便次数 2.7，接近一半患者排便正常，1/3 大便失禁，23.8％ 排气失禁，18.6％ 存在便急；Denost 等报告一半患者功能良好，39％ 有轻微便失禁，11％ 严重便失禁。
　　Saito 等报告 199 例患者长期功能性结果，便次 4.0±3.7/ 天，瘘口关闭后 5 年时中位 Wexner 评分 8.5，约 50％ 有排便截断、排气失禁，30％ 有大便失禁，1/4 有排空困难。男性、术前 CRT 是预测排便控制差的因素，手术类型不影响长期功能性结果。Ito 的报告也支持术前 CRT 对肛门功能影响最大，而 Yamada 的研究则显示患者手术时年龄是唯一术后便失禁风险因素。
　　Bretagnol 等报告与直接结肠直肠吻合相比，行 J 型贮袋重建明显改善便频、便急、Wexner 评分和便失禁严重性评分。Denost 等报告 ISR 后便失禁的风险因素与肿瘤水平、吻合高度直接相关，为了获取良好排便控制，需要肿瘤距肛直肠环 1 厘米以上，吻合口距肛缘 2 厘米以上。
　　最近一项研究比较 ISR 和 LAR 后功能性结果，发现术后排便功能如排便频度、有无便急、区分排气和肛周皮肤痒感等方面，二组患者相似，Wexner 评分 LAR 组更低，但二组的便失禁生活质量评分（FIQL）没有不同。
　　Bretagnol 等采用 SF-36 和 FIQL 问卷比较 ISR 和传统结直肠吻合患者的生活质量（QoL），未发现二组的体力、精神评分有区别。Saito 等报告 ISR 伴或不伴 EAS 切除的患者 5 年时状态好于或等于术前，而术前 CRT 患者长期随访结果显示 FIQL 生活质量评分明显下降。
　　结论
　　ISR 是经典手术方法的可替代选择，用于治疗低位直肠癌。文献显示 ISR 适用于 T1-3 肿瘤，位于肛缘内 30-35 毫米，伴或不伴 IAS 侵袭，肿瘤学结果与 LAP 和 APR 可比，生活质量可接受。APR 可用于局部进展期肿瘤。
　　会阴前超低直肠前切除术 （APPEAR）
　　患者选择
　　会阴前超低直肠前切除术用于良、恶性直肠肿瘤切除时肛门扩约肌保留，而以往此类患者需要进行传统手术治疗如 APR 或全直肠切除术。最近有病例报告 APPEAR 适合低位、距肛缘 2-5 厘米的直肠癌。
　　手术技术
　　APPEAR 技术首先由 Williams 医师在 2008 年提出，技术中包括腹部和会阴二个部分，该技术能够进入较难进入的提肛肌和 EAS 上缘间的低位直肠。腹部手术与 ISR 的腹部手术一致，可以采用开腹手术或是腹腔镜手术。
　　会阴手术要求患者高位截石位，直肠阴道 / 前列腺平面给予 1/300000 肾上腺素盐溶液处理，会阴中线处阴道 / 阴囊底部与肛缘间皮肤行新月切口。分离肛门外扩约肌和会阴横肌处的皮肤和皮下组织，向上返折。女性患者经阴道后壁和直肠前壁间平面进入会阴体。
　　男性患者经直肠尿道 / 前列腺平面进入，进入时先游离靠近直肠的双侧直肠尿道肌，再采用锐性 / 钝性分离直肠前壁与前列腺，在分离前列腺下侧面与直肠时，因与直肠非常接近，要注意避免损伤神经血管束。继续向头侧分离直至腹部术者所达平面。然后从侧面游离直肠，标本经会阴部取出。直接结肠直肠吻合或是结肠袋建立 GI 连续性，保护回肠造口。
　　早期术后结果
　　无论是早期研究还是后期病例报告，均无患者死亡，主要的术后并发症是会阴切口感染，发生率 15.4％-60％，有些患者会发生结肠 / 回肠肛门袋会阴瘘。早期研究中有 3 例患者出现吻合口狭窄。
　　肿瘤学结果
　　只有二项研究涉及了肿瘤学结果，其中一项研究中只有一半患者是直肠癌，中位 DRM20 毫米，中位 CRM5 毫米，随访 2 年没有局部复发，1 例发生生远处转移。最近一项研究中也未发现复发，但中位随访时间只有 11 个月。
　　功能性结果： QoL
　　只有二项研究涉及了功能性结果。一项早期研究显示回肠造口术关闭后、结直肠吻合的患者中位 Wexner 评分 5，所有患者都可以控制大便，只有 1 例患者存在大便排空失禁，1 例便急。另一项研究中造口术关闭后平均 Wexner 评分 5.5。二篇文章都显示 APPEAR 后患者肛门静息压力和挤压压力正常。只有一项研究涉及 QoL，没有明显的变化。
　　总结
　　与超低位前切除术相比，APPEAR 技术较 ISR 技术能更好地从远端进入直肠进行游离，且不损伤扩约肌。但并发症发生率高，主要是会阴切口感染，但肿瘤学和功能性结果方面的报告较少，需要更多的研究评估这项技术。
　　局部切除技术：经肛内镜显微手术和经肛微创手术
　　患者选择
　　二种方法主要用于局部经肛切除中低位和高位直肠良性肿瘤。文献表明经肛内镜显微手术（TEM）可用于切除良性直肠和直肠外肿块如神经内分泌瘤、直肠后囊肿、肛门阴道隔肿物，还可以修补高位直肠阴道瘘，但罕见适应症治疗的经验有限。TEM 也可用于治疗吻合口狭窄、直肠脱垂、高位外扩约肌瘘和经直肠进行盆腔引流。
　　目前局部切除的适应症已经扩展，包括治愈性治疗早期直肠癌或姑息性治疗，后者主要包括拒绝根治性切除的患者或不是手术合适人选的进展期直肠癌。内镜息肉切除偶尔发现的癌症是局部切除的适应症，特别是无蒂息肉或是特别关注是否边缘为阳性时。
　　经肛微创手术（TAMIS）的应用不仅仅是局部切除，还包括修复直肠尿道瘘、远端直肠游离、直肠异物、最重要的是采用 TAMIS 进行经肛 TME。
　　TAMIS 切除早期直肠癌能让哪些患者获益仍是一个问题，直肠内超声（ERUS）和 / 盆腔 MRI 对于术前分期是必需进行的检查。ERUS 对确定有无肠壁深部侵犯更敏感，而 MRI 对评估直肠系膜淋巴结和 CRM 方面更优。
　　根据图像结果，NCCN 指南明确推荐作为治疗方法选择时，肿瘤应具有如下特征：（1）可活动的、非固定；（2）小于 3 厘米；（3）累及不足 1/3 的肠周缘；（4）没有超过粘膜下层（T1），（5） 中高分化；（6）组织病理学特征为低风险。另一方面局部切除应当避免用于淋巴血管侵犯、神经周围侵犯和具有粘液性成分的高危肿瘤。
　　手术技术
　　TEM 由 Buess 医师 1980 年首先提出，主要用于切除内镜不能切除的无蒂直肠息肉。作者同时发明了手术用直肠镜和工具，便利了这项新的直肠手术技术的应用，而且由于采用双目镜和 3D 进行观察，保证了精准性。
　　装备包括可以固定至手术台的硬直肠镜，二氧化碳加压、抽吸、直肠压力监控装置。直肠镜直径 4 厘米，有 12 厘米和 20 厘米可调长度，应用时必需了解损害在直肠内的位置。直肠镜的可移动面板方便插入长的工具、方便抽吸、与立体镜配合医师能看到增大 6 倍的损害。近期一些医师还喜欢将装置与腹腔镜视频相连接。
　　对于前位损害，患者应俯卧位，对后位损害患者则应截石位。直肠充气应保持在 10-12 mmHg 以确保直肠壁膨胀、肿瘤暴露。采用单极电刀距肿瘤边缘 10-15 毫米开始游离肿瘤。对位于直肠会阴部分的腺瘤，粘膜切除术应小心，避免进入腹腔。
　　对腹膜外腺瘤和所有侵袭性癌，标准治疗应全层切除。中下位直肠环周腺瘤也应行全层切除，然后行尾端吻合。位于侧壁和后壁的侵袭性癌症切除时可切去一些直肠周围脂肪以及 1 或 2 个邻近淋巴结，用于检查有无转移。
　　可以采用 TEM 局部切除低危穿孔，需要满足肿瘤位于后四分之一肠壁、穿孔距离肿瘤 18-20 厘米，或是肿瘤位于前壁或侧壁、穿孔距离肿瘤 15 厘米，肛缘处肿瘤不适合。切除床通常采用 3-0 聚二恶烷酮缝线缝合，如果进入腹腔则必须关闭，而切除床在腹膜返折之下时则可不必缝合。手术标本应标记定位便于边缘的病理评估。
　　TEM 并没有被所有结直肠手术医师接受，主要是装置上花费较多，而且学习曲线陡峭。这些缺点促进手术医师尝试其它经肛手术。
　　TAMIS 出现于 2009 年，采用多通道经肛单固定、联合普通腹腔镜器具，如腹腔镜相机和标准腹腔镜二氧化碳加压，进行腔内和腔外手术。一项综述研究显示共有 8 种 TAMIS 平台用于局部切除直肠肿瘤。无论哪种平台，TAMIS 的原则是一致的，最明显的优势是可固定。
　　早期术后结果
　　文献中几乎没有报道过相关死亡，死亡病例主要与肿瘤转移或是采用 TEM 姑息治疗进展期疾病有关。总的并发症波动于 6％-31％，良恶性肿瘤分布均衡。围手术期并发症包括出血和会阴内穿孔，后者需要开腹手术。术后出血 1％-13％，大多可自然缓解，或需输血处理。需要再次手术处理的患者约 5％。
　　TAMIS 是一个相对较新的技术，其结果主要来源于回顾性研究和病例报告。Albert 等报告 6％ 患者病理学上存在显微镜下切缘阳性，6 和 18 个月时复发率 4％。TAMIS 治疗直肠损害的最大多中心研究纳入了 75 例患者（低级别直肠腺瘤 33％，高级别直肠腺瘤 23％，直肠腺癌 43％，类癌 1％），术中并发症 8％，术后合并症 19％，只有 1 例患者需要再次干预。
　　一项关于 TAMIS 切除的综述研究显示损害平均大小 3 厘米，距肛缘平均 7.6 厘米，总的切缘阳性率 4.36％，肿瘤不完整率 4.1％，总的并发症 7.4％。
　　肿瘤学结果
　　T1N0M0 直肠癌治疗目标是将肿瘤学结果最大化，将对 QoL 的长期影响降至最低。传统经肛局部切除 T1 肿瘤的长期肿瘤学结果显示局部复发率高于 29％。而 TEM 的肿瘤学结果仍有争议，有研究显示局部复发率低于 10％，而有些研究证实 TEM 局部复发率虽然较低，但与经肛局部切除没有显著差异，还有研究认为 TEM 治疗 T1 直肠癌的局部复发率可高达 20.5％。
　　Tytherleigh 和 Bach 的研究显示粘膜下侵袭深度是复发主要因素，sm1 复发率很低，sm2-3 复发率与 T2 相似。局部切除 pT1sm1、无淋巴血管侵袭、直径小于 3 厘米肿瘤，复发率小于 5％，局部切除 pT1sm2-3 局部复发率高达 20％，与 T2 相似。除 sm 侵袭深度，肿瘤分化、血管 / 神经周围侵犯、阳性切缘、淋巴细胞浸润、淋巴结转移和肿瘤出芽都是局部复发不良因素。
　　根据 NCCN 指南，T2N0M0 直肠腺癌的标准治疗是 TME，无需辅助治疗，因为此类肿瘤的淋巴结侵犯发生率为 12％-29％。针对 T2 肿瘤，简单局部切除、局部切除后行术后 CRT、术前 CRT 再行局部切除，这些方法都在尝试中。单纯 TEM 对 T2 或侵犯更深直肠癌不适合；局部切除后 CRT 结果让人失望，局部复发率达 45％；新辅助 CRT 降期后再行 TEM 证实比较有前景。
　　Lezoche 的前瞻性研究中纳入了 70 例 T2N0 直肠癌，行 TEM 或 CRT 后腹腔镜根治性切除。TEM 组患者的住院时间、失血、手术持续时间上优于根治性切除组，合并症发生率二组没有显著差别。TEM 和根治性切除术的肿瘤学结果如局部复发、远处复发、总的复发、无病生存可能性，二组无差别。上述结果说明 TEM 对选择性 T2、无淋巴结侵犯或远处转移的患者可接受。
　　Borschitz 的综述研究表明，新辅助 CRT 后局部切除 T2-3 直肠肿瘤，病理学完全缓解 ypT0 局部复发 0％，全身复发 4％；ypT1 肿瘤局部复发 2％，全身复发 7％； ypT2 肿瘤无论是局部还是全身复发皆为 7％；没有病理学反应时，也就是 ypT3，局部复发 21％，全身复发 12％。
　　一项前瞻性研究中纳入了 27 例下位直肠癌患者，在接受了新辅助 CRT 后给予 TEM 治疗，ypT0-2，中位随访 15 个月，局部复发率 15％。淋巴血管侵犯是独立的局部复发不良因素，而肿瘤大小、ypT 状态、T 降期、侧方 / 放射性切缘以及肿瘤退缩程度都无显著影响。
　　一项综述研究比较了 TEM 与根治性手术治疗 T1-2 直肠肿瘤，结论是 TEM 局部复发率更高，但在总死亡率、总生存和远处转移风险上二者没有统计学差异。这项研究中存在偏倚，如低危 T1、高危 T1 和 T2 肿瘤招募无差别。
　　功能性结果
　　由于直肠镜和手术时间延长可以使肛管膨胀，损害肛门扩约肌，导致术后便失禁。已有数据显示接受 TEM 治疗患者的肛门直肠压力降低与操作时间长短直接相关，但并不改变控制能力评分或是其它肛门直肠参数。
　　Cataldo 的前瞻性研究中纳入了 41 例患者，发现 TEM 后未加重排便控制能力，也没有发现术前术后平均便失禁严重程度评分、FIQL 评分、每日排便次数、推迟排便时间能力上有显著差别。
　　最近一项研究发现 TEM 后明显改善 FISI 和 FIQL 评分。患者本身报告术后 QoL 改善，这种改善可能归因于直肠损害和粘液过多产生导致便失禁，损害切除后症状消失。而且较大的直肠肿瘤会持续诱发肛门内扩约肌反射，降低肛门直肠功能。
　　Allaix 等进行了 5 年的功能性结果和 QoL 参数研究，同以往研究一样，压力参数如肛门静息压力、直肠敏感性、最大耐受容积、便失禁限度等，术后 3 个月时下降，术后 12 个月时恢复至术前水平。同术前水平相比，肛门挤压压力没有明显改变，Wexner 便失禁评分和 QoL 评分在术后早期阶段增加，5 年时恢复至术前水平。
　　只有一项研究涉及 TAMIS 切除直肠息肉后的功能性结果，显示短期结果良好，与采用设施辅助的 TEM 手术相比功能性结果没有明显改变。
　　总结
　　TEM 和 TAMIS 都很安全，TEM 应当用于 T1、病理学特征良好的直肠癌，TEM 前新辅助 CRT 仍有争议，TEM 后肛门功能改善，对于 TAMIS 尚无充足的肿瘤学和功能性结果。
　　经肛全直肠系膜切除
　　患者选择
　　经肛全直肠系膜切除（TaTME）主要用于克服腹腔镜 TME 中遇到的技术难题。大多数医师认为骨盆狭窄、内脏肥大或肿瘤较大的患者适合这种技术。TaTME
　　适合中下段直肠癌。综述研究认为 TaTME 的适应症是直肠腺癌，禁忌症包括 T4 肿瘤侵犯阴道或前列腺，术前 CRT 肿瘤无客观反应、肿瘤侵犯 EAS 或提肛肌、BMI 大于 35、复发者、不能耐受气腹者。
　　手术技术
　　TaTME 是一项新技术，允许经肛由远及近的游离直肠，技术支持者认为 TaTME 方便在狭窄或固定的盆腔内进行根治性切除，并能保证远端切缘阴性。多口腹腔镜、小口径腹腔镜或单口腹腔镜可以辅助 TaTME。一些作者认为腹腔部分应当先进行，然后再行经肛部分，而有些人则偏好二部分同时进行。不同类型的平台甚至机器人 TaTME 也有报道。
　　标准技术包括二部分：腹部手术和经肛手术。大多腹部手术采用高位结扎肠系膜下血管、游离左侧结肠和脾曲。粪便经回肠袢造口引出，除非需要永久造口。
　　经肛手术在放置自固定拉钩后探查直肠，肿瘤在肛缘上 3 厘米者，经齿状线电烙切开后行肛间扩约肌切除。全层直肠壁完全切除后，采用荷包缝合直肠，经肛切开肛管前段 4-4.5 厘米，以便经肛平台置入，CO2 加压至 10 -12 mmHg，这个压力也适合余下的切除过程。
　　进入骶前平面，游离直肠系膜，沿无血管骶前平面向头侧切除，与 TME 原则一致。切除向中间、侧面、前面继续，游离直肠周缘，此时应避免直肠缩回，以免侧方切除变得困难。看到腹膜返折后游离乙状结肠，二组协作完成操作。装置和标本经肛移出，乙状结肠切除应靠近血管根部，肠系膜和边缘动脉离断与标本离断同时完成，行近端乙状结肠和远端肛直肠袖吻合。
　　对中低位直肠肿瘤，摆位、自固定牵拉后，平台经肛进入并固定于肛管，直肠粘膜荷包缝合使其远离损害。内镜下横断全直肠壁，再次荷包缝合远端直肠粘膜。直肠系膜游离同上。标本经肛取出，切除结肠，荷包缝合，采用 EEA 33 毫米圆形吻合器行直肠吻合。
　　早期术后结果
　　在唯一的一篇综述中未报告死亡，并发症为 22.7％，主要是感染并发症，如盆腔脓肿和吻合口瘘。另有研究表明术后并发症 26％，吻合口漏 5.3％。
　　肿瘤学结果
　　TaTME 的肿瘤学结果来自非随机回顾性研究。TME 的大体质量让人满意。有研究表明阳性 CRM 10/136 例，大多数研究报告淋巴结获取数量 ≥ 12 个。最近有研究显示完整切除直肠系膜 47 例，接近完全切除 9 例，中位淋巴结 12 个，中位放射性和远端切缘分别为 8 和 10 毫米，5.3％CRM 受累，53 例 R0 切除，中位随访 29 个月中位总生存 96.4％。
　　另有综述表明 TaTME 手术的可重复性，阳性 CRM 边缘结果低于 APR，等于 LAR ，与直肠系膜切除和淋巴结切除术具有可比性。尽管需要更多研究证实上述结果，目前已有结果显示 TaTME 直肠系膜切除完整率明显高于腹腔镜 TME。
　　功能性结果
　　只有一项研究报告了功能性研究，52/56 例患者在回肠造口关闭后，3 例因严重的便失禁而需要结肠造口，其余 49 例患者则无需造口，中位 Wexner 评分 4，14 例患者评分超过 7，13 例报告有排便截断和排空困难。
　　总结
　　TaTME 手术安全且具有可行性，专家共识是当 TaTME 用作治愈性目的时，需要有委员会批准的标准方案可供参考，同时需要由对微创或经肛内镜手术经验丰富的结直肠外科医师才可执行 TaTME 手术。目前仍需更多研究评估肿瘤学和功能性结果。
　　结语
　　ISR 用于 T1-3、距肛缘 30-35 毫米内、伴或不伴 IAS 侵犯的直肠肿瘤，从技术层面讲是可行的、并发症发生率可接受，与 LAP 和 APR 的肿瘤学结果相似，QoL 可接受，而 APR 则更多用于局部进展期肿瘤。
　　APPEAR 是一项有前景的技术，优势是不损伤扩约肌，但它的并发症明显，因为较少有研究涉及，长期肿瘤学和功能性结果尚不清楚。
　　TEM 和 TAMIS 是 T1 直肠肿瘤的一种治疗方法，根据 NCCN 指南肿瘤需要满足一系列标准。如果病理报告显示粘膜下侵犯为 sm2-3，则应告诉患者局部切除的 pT1sm2-3 肿瘤局部复发率达 20％，应按 T2 肿瘤进行治疗。
　　T2 直肠肿瘤推荐治疗是 TME，无需辅助治疗。尽管仍有争议但可采用术前 CRT 再行 TEM/TAMIS 看起来是有前景的治疗 T1sm2-3 或 T2 肿瘤的方法。
　　TaTMEs 需要有委员会批准的标准方案可供参考时才可应用，同时需要由对微创或经肛内镜手术经验丰富的结直肠外科医师进行。
　　除了要根据患者肿瘤特点选择正确术式，还应注意筛选无需手术的患者，Habr-Gama 等提出的「观察等待」方法适合新辅助 CRT 后获得完全临床缓解的患者，这种方法的 5 年总生存、无病生存率高达 100％ 和 92％。