胆囊结石的病因及临床

　　胆囊结石是肝胆外科常见病，主要见于成年人，女性常见，尤以经产妇和服用避孕药者多见。胆囊结石的成分主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石，成因十分复杂，多认为由于胆汁的成分和理化性质发生了改变导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。另外和胆汁中可能存在的一种分泌大量的粘液糖蛋白的促成核因子有关。此外，胆囊收缩能力减低、胆囊内胆汁淤滞(常吃素食、禁食或不吃早餐等)也有利于结石形成。

　　主要症状

　　不适表现决于结石大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有一半的胆囊结石病人终身无症状，称为隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹饱胀不适、嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物或夜间平卧后结石堵塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎的表现。随着胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生胆管堵塞引起阻塞性黄疸、胆管炎或胰腺炎，然后部分结石又可经胆道排入十二指肠。

　　诊断

　　有急性发作史的胆囊结石，根据临床表现诊断并不困难。如无急性发作史，则需要依靠辅助检查如B超，可显示胆囊内强光团及其后方的声影，诊断正确率可达95％以上。

　　治疗

　　1.手术治疗

　　手术切除是治疗胆囊结石、胆囊炎的主要手术方式，可分为腹腔镜下胆囊切除术和开腹胆囊切除术，因前者创伤小、痛苦小，临床应用较为普及，但腹腔镜术中发现胆道变异或因出血、胆囊炎症导致周围结构不清时，开腹胆囊切除仍是提供安全的胆囊切除手术的必要保证。

　　近来有研究显示肝脏的成石性胆汁形成了胆囊结石，因此自2007年开始，国内开展了微创保胆取石手术，手术取出胆囊内的结石而保留胆囊，虽然保留了胆囊这一器官易于为病人接受，但保留的胆囊功能情况以及结石复发的问题仍有待于进一步的临床随访观察研究，因此并没有为广大的外科医生接受。

　　下列情况通常建议胆囊切除：

　　1. 胆囊充满型结石;

　　2. 有症状的胆囊结石，症状反复发作影响生活质量;

　　3. 伴有胆囊萎缩的胆囊结石;

　　4. 有胰腺炎发作病史的胆囊结石;

　　5. 胆囊颈部结石伴胆囊肿大者;

　　6. 伴有胆囊壁明显增厚的胆囊结石;

　　7. 虽无胆囊炎发作病史，但胆囊结石>2.5cm以上者

　　8. 胆囊结石疑为胆囊癌者。

　　具体手术与否还需要根据患者的具体情况来决定。如老年患者并存其他严重心肺疾患，手术风险较大，就要谨慎分析手术治疗的风险效益比，不能冒巨大的风险去切除尚未危及生命的胆囊结石、胆囊炎，如局部炎症严重影响全身情况，则需要冒风险也要手术。

　　2.溶石治疗

　　形成胆囊结石的主要机理是胆汁理化成分的改变，胆汁酸池的缩小和胆固醇浓度的升高。鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸通过降低胆汁胆固醇的分泌使胆汁去饱和，不饱和胆汁则具有溶解胆固醇的作用，使胆石表面的胆固醇分子不断地被溶解，胆石体积逐渐缩小以至完全溶解。但此药对肝脏有一定的毒性反应，如谷丙转氨酶升高等，甚至刺激结肠引起腹泻。目前溶石药物主要是鹅去氧胆酸和其衍生物熊去氧胆酸。治疗适应证：①胆囊结石直径在2cm以下;②胆囊结石为含钙少的X线能透过的结石;③胆囊管通畅，即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆囊;④病人的肝脏功能正常;⑤无明显的慢性腹泻史。治疗剂量为每日15mg/g，疗程为6～24个月。溶解结石的有效率一般为30～70％。治疗期间每半年作B超或口服胆囊造影1次，以了解结石的溶解情况。由于溶石药物价格贵，且有一定的毒副作用，常须终生服药(停药后3个月，胆汁中胆固醇又将重新变为过饱和状态，结石易于复发，3年复发率可达25％)，因此溶石治疗的临床应用并未为广大外科医师接受。也有报道显示甲硝唑(metronidazole)也有一定的溶石作用，苯巴比妥与鹅去氧胆酸联用能增加溶石效果。早在1985年就有人报告应用经皮肝穿刺胆囊插管注入辛酸甘油单脂或甲基叔丁醚，直接胆囊内溶石治疗。

　　3.体外震波碎石

　　1984年Lauerbwch采用体外冲击波治疗胆石症(extracorporeal shock
wave-lithotripsy，简称ESWL)。通常采用1.25～2.5次/sec的冲击频率、100％的治疗功率，经1小时左右的振波治疗，胆囊内结石便可粉碎。可应用B超声对结石定位并监控碎石过程。

　　为提高结石粉碎后的消失率，常在震波前后服用熊去氧胆酸(UDCA)8mg/kg/d，以达到碎石、溶石的协同作用。结石消失后为巩固疗效，通常继续服用半年以上。因ESWL存在对胆管壁及周围脏器存在潜在的损害，这一疗法临床应用已趋于淘汰。

　　胆囊结石患者的饮食

　　1、禁酒及含酒精类饮料;

　　2、饮食规律，早餐要吃好;

　　3、低胆固醇饮食。胆固醇摄入过多，可加重肝胆的代谢、清理负担，并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成结石。因此，应降低胆固醇摄入量，避免进食高胆固醇类食品如：鸡蛋(尤其是蛋黄)、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等。

　　4、宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。

　　5、宜多食干豆类及其制品。

　　6、宜选用植物油，不用动物油。

　　7、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品

　　8、宜用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。

　　9、平时喝水时，捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用。山楂10克、杭菊花10克、决明子15克，煎汤代茶饮或饮用绿茶。

　　胆囊结石的潜在风险：

　　1. 急性胆囊炎反复发作，影响生活质量;

　　2. 胆囊结石经胆囊管移行至胆总管引起胆管堵塞，导致胆管炎、胰腺炎;

　　3.
慢性胆囊炎反复发作，导致胆囊癌变。胆囊结石并发胆囊癌的概率约0.5％～1％，病史长、结石直径大于2.5厘米者癌变率高。因此通常建议胆囊结石直径大于2厘米的患者切除胆囊。

　　容易和胆囊结石混淆的疾病：

　　1.慢性胃炎 主要症状为上腹闷胀疼痛、嗳气、食欲减退及消化不良史。胃镜检查有助于明确诊断。

　　2.消化性溃疡
有溃疡病史，上腹痛与饮食规律性有关，而胆囊结石及慢性胆囊炎往往于进食后疼痛加重，特别进高脂肪食物。溃疡病常于春秋季节急性发作，而胆石性慢性胆囊炎多于夜间发病。钡餐检查及胃镜可进一步诊断。

　　3.神经官能症
虽有长期反复发作病史，但与进食油腻无关，多与情绪波动有关。常有神经性呕吐，每于进食后突然发生呕吐，一般无恶心，呕吐量不多且不费力，吐后即可进食，不影响食欲及食量。本病常伴有全身性神经官能症状，用暗示疗法有效。

　　4.胃下垂
可合并肝、肾等其他脏器下垂。上腹不适以饭后加剧，卧位症状减轻，立位检查可见中下腹部胀满，而上腹部空虚，有时可见胃型并可有振水音，钡餐检查可明确诊断。

　　5.肾下垂
多有纳差、恶心呕吐等症状，以右侧多见，但右上腹及腰部疼痛于站立及行走时加重，可出现绞痛，并向下腹部放射。体检分别于卧位、坐位及立位触诊，发现右上腹肿物因体位改变而移位则对鉴别有意义，卧位及立位肾X线平片及静脉尿路造影有助于诊断。

　　6.急慢性肝炎表现为消化不良及右上腹不适，可出现脾大，腹壁曲张血管、蜘蛛痣及肝掌，B超检查胆囊功能良好。

　　7.慢性胰腺炎
上腹痛向左肩背部放射，X线平片有时可见胰腺钙化影或胰腺结石，磁共振胰胆管水成像(MRCP)、逆行胆胰管造影(ERCP)对诊断慢性胰腺炎有一定价值。

　　8.胆囊癌 常合并胆囊结石。早期隐匿，难于早期发现，待出现黄疸时，多为肿瘤浸润肝组织或淋巴结压迫胆管所致，B超及CT检查可帮助诊断。

　　9.肝癌肝炎病史、甲胎蛋白升高有助于肝癌的诊断，如B超、CT显示肝脏病灶可进一步明确诊断。肝癌如出现右上腹痛已多属于中晚期。