自2010年登录以来，我发现这是一个很好的医患交流平台。在众多向我咨询的问题中，主要是围绕冠心病的诊断和治疗的。其中不少问题都很相似。所以，我委托我的助手对这些问题作了粗略的总结，希望可以方便大家查询。需要说明的是，我无意把医学教科书的内容照搬过来，而是希望患者了解医生在诊疗过程中的思路和对某些核心问题的基本观点，所以，可能写的有点“务虚”。希望大家批评指正。另外，由于本人的专业属于心血管外科，选择的问题较少涉及心内科治疗的内容，也请读者海涵。
　　I  冠心病的诊断问题
　　1、心电图提示“心肌缺血”，是否意味着我患有冠心病？
　　心电图无疑是诊断冠心病的重要工具，但很多基层医院把不典型的心电图改变通通诊断为“心肌缺血”，甚至不加鉴别地给予抗心绞痛药物治疗，显然是不合适的。冠心病的临床表现虽然多种多样，但多数病人会有典型的临床症状，比如劳累、激动后胸闷、胸痛，休息数分钟至十余分钟后可以缓解等。同理，只有“典型”的缺血性心电图表现才具有诊断意义；而且，往往要与就诊者的基本情况（比如年龄、现患其他疾病等）、临床症状、心肌损害标志物的检测等证据互相参照，才能诊断冠心病。所以，不必仅仅因为心电图报告上出现“心肌缺血”的字样而过度担心，也不要贸然服药治疗。
　　2、冠状动脉CT能不能确诊冠心病？那些人不能做CT检查？
　　冠状动脉CTA（Computed Tomographic Angiography）是近些年来新兴的诊断手段。由于其创伤和危险性比传统的冠状动脉造影更小，而受到临床医生的青睐。但需要强调的是，虽然CTA具有很高的敏感性和特异性（也就是准确度），但迄今为止，还不能替代冠状动脉造影检查；后者仍然是诊断冠心病的“金标准”。我们会建议那些“疑似”冠心病的就诊者接受冠状动脉CTA检查，如果检查结果为阴性，也就是说，没有发现明显的冠状动脉病变，基本可以排除冠心病的可能；而如果发现冠状动脉存在狭窄或堵塞，往往仍然要做冠状动脉造影，以确认病变的确切部位和程度，指导下一步的治疗。所以，当患者已经确诊冠心病时，就没有必要再做冠状动脉CTA，而应直接接受冠状动脉造影检查。
　　另外，CTA检查还有一些技术上的限制，比如，如果受检者心率过快（安静时心率超过75次/分），或者心律不齐，CTA的准确性会受到影响；如果不能有效控制心率，就不适合做CTA检查。部分核心城市有双源CT设备，可以解决上述问题，如果一定要做CTA，可以找有双源CT的医院就诊。其他如造影剂过敏、心力衰竭等患者不宜做CT的问题，就不在这里一一赘述了。
　　3、医生建议我做冠状动脉造影，可我怕有危险，我应该接受造影检查吗？
　　如前所述，冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，其重要意义，不仅在于它是确诊冠心病最可靠的手段，还在于造影结果是决定患者应接受何种治疗的基本依据。不论是介入治疗（也就是支架），还是冠状动脉搭桥手术，甚至药物治疗，其基本方案都是建立在造影结果的基础上。所以，在有条件的地区，我们建议对所有确诊冠心病的病人做冠状动脉造影。虽然造影属于有创操作，会不可避免地带来风险（甚至于致命风险），但造影的技术已经非常成熟，总体风险很小；更重要的是，与冠心病未得到确诊，无法选择最适的治疗方案相比，造影的风险实在是太小了，冒这样的风险是值得的。
　　II  冠心病治疗篇
　　1、冠心病的治疗方法都有哪些，怎样选择？
　　现代冠心病的治疗方法不外乎三种：药物、介入（也就是支架）和搭桥手术。其中，后两种属于有创操作（或者叫侵入性操作），也就是说，这些治疗手段本身会对患者的身体造成创伤。那么，在这三种方法中如何选择呢？这里其实蕴含着一句潜台词。为什么我们要选择一种有创伤、高风险的治疗方法，而不选择无创伤、风险小的药物治疗呢？其实答案很简单，心血管疾病是目前我国、乃至全世界病死率最高的疾病。其危险性如此之大，是常规的药物治疗无法解除的，这迫使我们寻求更有效、也更激烈的治疗手段。很多人都知道恶性肿瘤的可怕，知道手术切除可能是唯一的求生之道，也乐于接受这种观点。但到了冠心病这一发病率更高、总体危险更大的疾患，反而裹足不前，这种错误的理念是我们必须破除的。事实上，我们选择不同的治疗方案，就是权衡每种疗法的风险和收益，在其中求得平衡的过程。
　　上述三种疗法，对机体的损伤呈递增趋势，而对应的救治对象也不尽相同。总的来说，冠状动脉病变越是复杂、严重、弥漫，越需要更强有力的治疗手段，所谓风险越大，收益越大。比如，对于一例左主干及三支病变的患者，单纯药物治疗的效果可能难以有效降低患者猝死或心肌梗死的危险，而冠状动脉搭桥手术却能彻底解除病变的威胁，从宏观来看，手术这种创伤最大的方法反而是总体风险最小的，这就是医生选择的基本原则。
　　2、怎样确定患者是不是需要接受冠状动脉搭桥手术？
　　患者是否需要接受冠状动脉搭桥手术，能否手术，取决于冠状动脉病变的部位和程度，以及心脏功能和机体的整体状况。而判断冠状动脉病变的基本依据，就是冠状动脉造影。如前所述，造影对确定冠状动脉病变具有决定性的价值，因而成为冠心病诊断的“金标准”。如果通过造影，证实患者冠状动脉存在广泛、严重的狭窄或堵塞，很可能需要做搭桥手术治疗。当然，患者最终能否做搭桥手术，还需要综合多方面的资料来判断。
　　3、医生建议我做冠状动脉搭桥手术，能不能等症状重一些，或者心肌梗死后再做呢？
　　冠心病患者的症状与冠状动脉病变的严重程度并不完全一致。有些患者平时几乎没有明显症状，但冠脉病变已经非常严重。对于此类人群，即使没有临床表现，也必须手术治疗。另外，冠心病的发病特点，就在于其突发性。众所周知，心肌梗死是冠心病的严重后果，病死率很高，对病人心功能的影响也非常大。医生只能大致判断出患者发生心梗的可能性大小，但并不能预期何时发生心肌梗死。因此，我们建议冠状动脉病变达到一定严重程度的患者及早接受介入（也就是支架）或搭桥手术，就是要及早恢复冠状动脉血液供应，解除心肌梗死的威胁。期望延迟手术时间，或者等心梗发病后再手术的想法，无异于拿生命赌博。打个比方，确诊冠心病如同怀揣炸弹，我们并不知道何时会爆炸，但因为害怕爆炸而拒绝拆除炸弹，无疑是不明智的。
　　4、我已发生过心肌梗死，现在心功能很差，还能不能做搭桥手术呢？
　　顾名思义，心肌梗死是指心脏肌肉因缺血而发生坏死。在首次心肌梗死后，患者还有很大可能在短时间内再发心梗，因此，只要患者的身体条件还允许，应尽早做搭桥手术，恢复心脏血供。即使患者已出现心力衰竭征象，为挽救仍然存活的心肌，也要争取在药物治疗，使心功能稳定后手术。
　　总的来说，由于心肌梗死的严重影响，病人的心脏功能和体质都会受到很大冲击。耐受手术的能力肯定会下降，手术的风险升高。但是，正因如此，我们更有必要保住仍然存活的心肌免受缺血的威胁。所以，越是心梗过的病人，往往越需要搭桥，而不是相反。
　　5、医生建议老人接受冠状动脉搭桥手术，我担心他/她年纪太大，会不会受不了手术呢？
　　我从不讳言冠状动脉搭桥手术是一种损伤相对较高的治疗方法。必须承认，高龄是手术的重要危险因素之一。但如前所述，关键在于手术的收益是否明显超过风险。事实上，冠心病的平均年龄大约为60多岁，所以，绝大多数需要搭桥手术治疗的患者年龄在60~80岁之间，大部分高龄患者仍可很好地耐受搭桥手术。在我目前供职的医院，最高龄的患者达到88岁，手术的效果也很好。所以，年龄并非我们唯一要考量的因素，当然，年龄越大的病人，术前评估也会更谨慎。
　　6、医生说我的冠状动脉病变很严重，不能放支架，建议我做冠状动脉搭桥手术，我能不能试一下支架治疗呢？
　　如前所述，并非所有的冠状动脉病变都适合介入治疗（也就是支架），正如搭桥手术亦非万能一样。总体来说，介入治疗更适用于病变相对局限的病例，而搭桥手术对于复杂、弥漫的病变更为有效。有些病人出于对手术的恐惧，希望无论如何试一下介入，其实是对于风险概念的误读。比较两种治疗手段，各有其优势，也各有弱点。搭桥手术需要全身麻醉和开胸，创伤肯定更大，其风险也源于高损伤性。介入治疗对身体的损伤当然小得多，但由于必须借助造影，并不能真正做到直视下操作，可控性相对较差；而且，如果冠状动脉病变过于弥漫，可能要置入很多支架，才能解决所有病变。支架越多，意味着并发症发生的可能性越大。所以，我们必须客观地看待二者的技术特点，根据冠状动脉病变状态选择“最适”的治疗手段。事实上，很多从事介入治疗的医生对于二者的技术特点都有非常清晰的认识，不少患者也是在心内科医生的推荐下找我就医的。患者应该信任医生的建议，寻求符合自身病情的治疗。
　　7、做冠状动脉搭桥手术需要多少钱？能不能报销？
　　在我所供职的单位，搭桥手术的基本费用大概要6万元左右，这个数目各地皆然。我们也会提供一些创伤更小的技术服务，比如使用内窥镜获取旁路，以及使用一次性旁路近端吻合装置等，这些项目会使治疗费提高约2万元。搭桥手术应可获得报销，一般报一半左右吧。