继2001和2006年先后发布《ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南》后，时隔4年，欧洲心脏病学会（ESC）在2010年9月于瑞典召开的欧洲心脏病学大会上发布了最新的《心房颤动治疗指南》（以下简称新指南），并于8月27日发表于《欧洲心脏杂志》上。新指南主要基于2006年以来的临床实践及相关的循证医学证据，在2006版指南的基础上进行了较为全面的更新。
　　一、流行病学
　　心房纤颤（Atrail Fibrillation，AF）是最常见的心律失常，在人群中的发生率约1~2％。在今后的50年内，这一数字仍将持续升高。随着年龄的增长，房颤的患病率持续增加，40~50岁的人群中，房颤发生率＜0.5％；80岁以上者可上升至5~15％。男性多于女性。
　　房颤可导致严重的心脑血管事件，每5例卒中患者中，即有1例基于房颤；房颤导致的卒中往往更为严重。房颤可使病死率升高2倍。并使患者的住院率升高，生活质量下降，心室功能受损。
　　伴随着房颤基础疾病的进展，大多数病人最终发展为持续性或永久性房颤。
　　二、新的房颤分型标准
　　新指南将房颤分为五类：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性（long-standing persistent）房颤、永久性房颤。
　　（1）首次诊断的房颤（first diagnosed AF）：第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度。
　　（2）阵发性房颤（paroxymal AF）：房颤持续小于48小时，可自行终止。虽然房颤发作可能持续到7天，但48小时是个关键的时间点，有重要的临床意义。超过48小时，房颤自行终止的可能性会降低，需考虑抗凝治疗。
　　（3）持续性房颤（persistent AF）：房颤持续超过7天，或者需要转复治疗（药物转复或者直接电转复）。
　　（4）长程持续性房颤（long-standing persistent AF）：房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的名词，导管消融使房颤治愈成为可能，因此，房颤已不再是“永久性”。
　　（5）永久性房颤（permanent AF）：是指房颤已为患者及其经治医师所接受，从而不再考虑节律控制策略的类型；换言之，一旦决定采取节律控制策略，该型房颤将重新定义为长程持续性房颤。
　　静寂性房颤（Silent AF，或无症状性房颤）：是分类外较为特殊的一种情况，患者可能以缺血性卒中或心动过速心肌病为首发症状，可以是上述五种类型中的任何一种。
　　三、更为细致、量化的评估体系
　　1、EHRA症状分级
　　房颤的紧急处理集中在减轻症状及相关临床危险因素的评估。对于房颤的症状学评估，新指南推荐采用EHRA症状学分级，从形式上看，该分级与NYHA心功能分级有异曲同工之概。
　　EHRA分级中所指的症状只与房颤相关，当房颤转复为窦性心律或心室率控制后，相应的症状应消失或减轻。EHRA分级是选择治疗策略的重要依据，推荐用EHRA分级评价房颤相关症状的严重程度。
　　2.  卒中和血栓栓塞的危险分层
　　在卒中和血栓栓塞的危险分层方面，新指南推荐采用新的评分系统――CHA2DS2VASc积分，该系统在其原型CHADS2积分的基础上，将年龄≥75岁由1分改为2分，增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别（女性）三个危险因素。并将较为简单的低-中-高度危险分层方式改为积分制，从而有利于更精确地对卒中危险进行评价。
　　CHA2DS2VASc评分系统中，有两项主要危险因素（记2分），分别为：卒中/TIA/血栓栓塞史，年龄≥75岁；另有6项临床相关的次要危险因素（记1分），包括：心衰/中重度左室功能障碍（LVEF≤40％），高血压病，糖尿病，女性，年龄65-74岁。随着CHA2DS2VASc评分的增加，卒中风险明显增加。
　　新指南关于选择口服抗凝药物的建议：除了低危患者（孤立性房颤、年龄＜65岁）或存在禁忌征，所有房颤患者及均应行抗栓治疗以预防血栓栓塞并发症（I，A）。对于具体患者而言，抗栓治疗的选择应基于卒中、血栓栓塞和出血的绝对风险以及风险获益比（I，A）。CHADS2积分简单、易记，推荐用其对非瓣膜房颤进行初始卒中风险评估（I，A）。更为细致全面的卒中风险评估（如CHADS2为0~1分），推荐用基于危险因素的方法进行评价，考虑到患者的“主要”和“临床相关的非主要卒中危险因素” （I，A）。无危险因素的患者（年龄＜65岁的孤立性房颤，无任何危险因素），可不进行任何抗栓治疗，包括阿司匹林（IIa，B）。对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75~100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（IIa，B）。
　　3、出血风险评估
　　指南首次推出了HAS-BLED出血风险积分，包括高血压（SBP>160mmHg）、肝肾功能损害（慢性肝病如肝硬化，或生化指标提示胆红素达到正常上限2倍，转氨酶正常上限3倍；慢性透析治疗，肾脏移植，血肌酐≥200µmol/l）、卒中、出血史（既往出血史或易出血体质，有出血倾向如贫血）、INR波动、老年（如年龄＞65岁）、药物（如联用抗血小板药或非甾体类抗炎药）或嗜酒，以评价房颤患者出血风险。积分≥3分时提示“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查。对于非瓣膜性房颤患者，权衡低INR时卒中风险和高INR时出血风险，新指南仍推荐控制INR 2～3。
　　指南同时指出，华法林代谢受到药物、食物和酒精等影响；服用华法林时，不同患者和同一患者不同时间INR波动较大。近期发表的临床对照试验表明仅60％～65％的时间内INR控制在2～3，在我国则可能更低。若INR达到治疗范围的时间低于60％，有可能完全抵消服用华法林的获益。队列研究显示INR在1.5～2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR＜2.0。需要指出的是，由于种族差异，这一标准并不一定完全适合中国者。
　　四、药物治疗
　　1、药物复律治疗
　　新指南仍然强调了药物复律作为一线治疗的重要作用。指南推荐以下药物作为复律的首选药物：氟卡尼（Flecainide，2mg/kg，大于10分钟静推），普罗帕酮（propafenone，2mg/kg，10分～20分静推），伊布利特（ibutilide，1mg，大于10分钟静推）、胺碘酮（amiodarone）、决奈达龙（Vernakalant）、索他洛尔（sotalol）（I类适应证）。对于急性期复律治疗得具体选择为：1、无器质性心脏病者，首选氟卡尼和普罗帕酮（I，A）；2、如果有器质性心脏病，首选胺碘酮（I，A）；3、对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的（IIa，B）；4、有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（IIa，A）。胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药（II，A），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出：若用于维持窦律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在其他药物应用的禁忌症，如充血性心衰等（I，A/C）；若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（I，A）。另外指南中强调：决奈达龙是唯一减少再住院率的药物（IIa，B）。
　　2、控制心室率策略的嬗变
　　2006年的指南中，建议采取严格的心率控制策略，要求静息时心率控制在60～80次/分，中等体力活动时心率90～115次/分。新指南建议，对于无严重的快速心率相关症状者，采用宽松的心率控制策略是合理的。药物选择包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等；上述药物无效时，亦可选用胺碘酮控制房颤的心室率；另外，决奈达隆可有效减慢静息或活动时的心率，可应用于反复发作的阵发性房颤的心率控制。
　　3、溯流治疗的预防作用
　　ACE-I/ARB，醛固酮受体拮抗剂，他汀类药物作为房颤药物治疗的“溯流”治疗（upstream），预防和延缓高血压病、心衰、炎症相关的心肌的重塑，减少房颤的发生。
　　五、消融治疗
　　导管消融在房颤治疗中的地位有所提高，但由于治疗成功率相对较低的缺陷，仍未能获得一线治疗的地位。
　　对于经过合理药物治疗，仍有明显症状的房颤患者，新指南建议行导管消融。对无症状房颤，导管消融是否获益，还需要进一步评估。对于消融术前或术中记录到的典型房扑，新指南建议行房扑消融（I，B）；药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤建议行导管消融（IIa，A）；药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤，可以考虑行导管消融（IIa，B）；对于合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的药物不能控制症状时，可以考虑导管消融（IIb，B）；新指南首次提出了对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心率控制无效，可在AAD治疗前直接行导管消融（IIb，B）；有症状的长程持续性房颤，若AAD治疗无效，亦可考虑导管消融（IIb， C）。
　　新指南肯定了外科治疗的作用，与导管消融相比，外科手术可以达到更完全的隔离效果，对左心耳的处理也更为简便。经典的“迷宫”（maze）手术对于合并瓣膜病的房颤转复率可达75~95％。目前更多采用的是用其他能量形式替代最初的“切与缝（cut-and-sew）”技术，用于瓣膜性心脏病合并永久性房颤的手术治疗时，可获得良好的转复效果。