胰腺疾病及其外科手术后感染性并发症发生率有增高趋势，故应引起外科医师的高度重视。

　　1、病因

　　感染的发生与否是病菌的数量、毒力和机体的免疫力三方面失衡的结果。

　　1.1病原菌的致病因素

　　实验研究表明，除毒力较强的溶血性链球菌外，当每1克组织内病菌数量达到100000个(105/g)时，是伤口感染或感染扩散所必需的病菌数量。但当局部有坏死组织、血肿或异物时，抗感染的能力大为削弱，每1克组织内有100个(102/g)病菌，即能发生感染。污染的开放伤口平均在6小时后伤处每克组织的病菌数量可达100000个(105/g)。这个发生感染时组织中病菌数量的概念对外科处理有重要意义。为了防止术后发生感染，临床医师必须强调：创伤要早期清创;腹膜炎或腹腔污染时用大量液体冲洗;手术室空气层流过滤装置;手术中的无菌操作等，其目的均是减少污染的病菌数量。

　　病菌的致病作用与病菌毒性或毒素如胞外酶、外毒素、内毒素等有关。此外，病菌有黏附因子，能附着于人体的组织细胞;荚膜或微荚膜能抗拒吞噬细胞的吞噬或杀菌成分。真菌被吞噬细胞吞噬后能在细胞内繁殖，致组织细胞发生病变。

　　1.2人体易受感染的因素

　　(1)局部情况 人体皮肤或黏膜损伤，如手术创伤、术前穿刺等;管道阻塞;局部组织血循环障碍，组织丧失抗菌和修复能力，均可继发感染。皮肤或黏膜原有病变如癣、口腔溃疡等也可继发感染。

　　胰头十二指肠切除术涉及的组织器官多，手术创面大，规范性胰头癌根治手术往往需要广泛的淋巴及后腹膜廓清，术后手术野均有不同程度的渗出，需在适当部位放置引流管，并保持引流畅通，以便及时引出渗液。但常有部分区域未能被充分引流，加之可能存在的不同程度胆肠吻合口及胰肠吻合口漏，导致腹腔积液，可继发感染，进而形成腹腔脓肿。文献报道胰头十二指肠切除术术后腹内脓肿的发生率约4％～10％。胰腺手术后腹腔引流管引流不畅可导致腹腔内感染的发生，甚至形成腹腔脓肿。

　　(2)全身性抗感染能力降低 如：

　　①严重的损伤、休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不全等。

　　②在治疗其它合并疾病的过程中，大量使用激素或免疫抑制剂，抗癌化学药和放射治疗等，均会增加腹腔内感染的机会。

　　③严重的营养不良、低蛋白血症、白血病或白细胞过少等。

　　④艾滋病。

　　⑤不合理地使用大剂量广谱抗菌药物，增加了二重感染的机会，也可使腹腔感染的发生率增加。

　　(3)潜在的感染途径

　　①静脉导管感染(catheter-related infection )：胰腺炎或胰腺癌病人术后，常因禁食时间较长，需静脉营养支持而留置中心静脉置管，如静脉导管护理不慎或留置时间过长，极易发生静脉导管源性感染。

　　②肠源性感染(gut derived infection)：肠道是人体内最大的储菌所和内毒素库。胰腺炎或胰腺癌病人术后，常需禁食和胃肠外营养支持，病人肠黏膜屏障功能受损或衰竭时，肠内病菌和内毒素可发生易位(bacterial translocation)而导致肠源性感染。

　　1.3炎症介质与细胞因子的作用

　　全身性外科感染往往是病菌、病菌毒素及其介导的多种炎症介质与细胞因子对机体的损害。病菌毒素可刺激机体产生多种炎症介质，如肿瘤坏死因子(TNF)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)等及氧自由基、一氧化氮等。适量的炎症介质可起防御作用，但过量时可造成组织损害。如感染得不到及时控制，炎症介质与细胞因子释放失控，可互相介导，发生级联或网络反应，导致全身性炎症反应综合症(SIRS)，严重者可致感染性休克(septic shock)，多器官功能不全(障碍)综合症(MODS/MOFS)。

　　2、临床表现与诊断

　　胰腺疾病及其外科手术后感染按发生部位可分为局部性感染和全身性感染，按病原学又可分为细菌感染和真菌感染。最常见者为术后腹腔内局部性细菌感染。其临床类型有腹膜炎、腹腔脓肿和胰腺脓肿等，此不赘述。

　　胰腺疾病及其外科手术后发生全身性外科感染，病情严重，病死率较高。全身性感染包括脓毒症(sepsis)和菌血症(bacteremia)。菌血症不同于以往一过性菌血症的概念，目前多指临床有明显感染症状的菌血症，是脓毒症的一种，血培养阳性。脓毒症是指有全身性炎症反应表现(体温、循环、呼吸等明显改变)的外科感染的统称。脓毒症起病急、病情重、发展快。常表现为：

　　①骤起寒战、高热，体温40～41℃或低温;

　　②头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗、神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷;

　　③心率快、脉搏细速、呼吸急促或困难;

　　④肝脾可肿大、严重者有黄疸或皮下出血瘀斑等;

　　⑤感染性休克或MODS，MOF。

　　⑥实验室检查：白细胞升高20～30×109/L或下降、核左移、幼稚型增多、毒性颗粒;酸中毒、氮质血症、溶血、尿中蛋白、白细胞、酮体等;寒战发热前作血培养+药敏，脓液培养+药敏，由于抗生素治疗后培养常阴性，故应强调做多次血培养;多次培养仍阴性者，应作厌氧性培养，或作尿和血液真菌检查和培养。

　　全身性感染的常见临床类型：

　　(1)革兰阳性细菌脓毒症 常见致病菌有3种：

　　①金黄色葡萄球菌(金葡菌)：已出现多重耐药性菌株，如耐β内酰胺类、氨基糖甙类等，有血液播散倾向，可在体内形成转移性脓肿。有的局部感染也可致高热、皮疹、甚至休克。

　　②表皮葡萄球菌(表葡菌)：是人体皮肤和黏膜上定居的正常菌群之一，以往认为该菌为非致病菌，近年感染明显增加。易黏附于医用塑料制品，细菌包埋于粘质中可逃避机体的防御与抗生素作用。

　　③肠球菌：是肠道常驻菌，可参与多菌感染，有的肠球菌脓毒症不易找到原发灶。金葡菌产生的毒素可使周围血管扩张，阻力降低。可有或无寒战，高热呈稽留热或驰张热，面色潮红，四肢温暖、干燥，多谵妄和昏迷。常有皮疹、腹泻、呕吐，可有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生晚，血压下降慢。表葡菌仅产生-毒素，是一种N 端甲酰化的-螺旋多肽，可使红细胞裂解，并参与组成表葡菌的一种炎性多肽复合物，从而调节细胞因子，促进细胞分化。表葡菌所致感染大多先形成生物膜，其形成与异物植入密切相关。生物膜的黏液层成分主要是脂蛋白和脂多糖，将会吸收带正电荷的氨基侧链，这样就形成了一道天然屏障，阻碍了亲水性的抗生素渗透入菌体发挥杀菌作用。表葡菌引起的感染多属医院内感染，除自身免疫力低下外，常与异物植入有关。表葡菌入侵人体的途径主要为损伤的皮肤(如创伤、手术创口等)。临床表现缺乏特征性，多数在基础疾病的情况下发病。对于发热病人，尤其是皮肤或呼吸系统感染所致的不规则热、稽留热、弛张热患者应做血培养，如有表葡菌生长即可确诊。表葡菌产生β―内酰胺酶超过80％，故对青霉素及不耐酶的青霉素类以及红霉素的耐药率很高，但对万古霉素耐药性较少。表葡菌对β内酰胺类抗生素耐药机制有：

　　①通过β内酰胺酶灭活抗生素;

　　②作用靶位青霉素结合蛋白(penicillin-binding proteins, PBPs) 改变而产生固有耐药性，可由表葡菌染色体上的mecA基因编码产生;

　　③对β内酰胺抗生素杀菌效应产生耐受性，表现为细菌虽不对β内酰胺抗生素耐药，但仍然不被杀死，其原因可能与其缺乏自溶酶有关。血培养是表葡菌脓毒症诊断的重要依据。但由于从采血到培养各个环节都有可能污染，故一般必须进行多次培养。从多个静脉点采血，若培养出的细菌相同并结合临床才能作出诊断。

　　(2)革兰阴性杆菌脓毒症 当前已超过革兰阳性球菌，常见为大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌，其次为克雷伯菌、肠杆菌等，是肠道内常驻菌，坏死组织利于其生长，主要产生内毒素。有些抗生素能杀菌，但对内毒素及其介导的多种炎症介质却无能为力，因此，其所致的脓毒症较严重，常表现为“三低一多”现象：低体温、低白细胞、低血压、感染性休克发生多。大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌等产生的毒素可引起外周血管收缩，通透性增加，微循环淤滞，形成微血栓，致细胞缺血、缺氧。表现为突然寒战，呈间歇热，严重时体温不升或低于正常，四肢厥冷，发绀，少尿或无尿。白细胞增加不明显或甚至减少，休克出现早，且持续时间长。

　　(3)真菌性脓毒症 深部真菌感染是急性胰腺炎治疗过程中非常棘手的问题，据文献报告，深部真菌感染呈逐年增加的趋势，是胰腺炎后期死亡的主要原因之一。因此，应该重视深部真菌感染的防治。据有关研究发现，深部真菌感染主要由肠源性致病性真菌所致，其中念珠菌属占90％以上，其余主要为毛霉菌、隐球菌。在念珠菌谱中，白色念珠菌占一半以上，非白色念珠菌依次为热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、以及高里、星形、伪热带和克柔念珠菌等，属条件性感染。近十年来非白色念珠菌感染有增加的趋势。常见于：

　　①在持续应用抗生素(特别是广谱抗生素)后，真菌过度生长引起二重感染;

　　②基础疾病重，又应用免疫抑制剂，激素等;

　　③长期留置静脉导管，真菌可经血行播散，一般血培养不易发现，可在多个脏器形成肉芽肿或坏死灶，特别是曲霉菌、毛霉菌有嗜血性，易致血管栓塞，组织进行性坏死。深部真菌感染常继发于细菌感染之后，或与细菌感染混合存在，不易区别，易漏、误诊。临床表现酷似革兰阴性杆菌脓毒症：突然寒战、高热，39.5～40℃。病情可迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡，血压下降，休克。少数有消化道出血。周围血象可呈类白血病样反应，出现晚幼粒细胞和中幼粒细胞，白细胞计数可达25×109/L。由于深部真菌感染起病隐袭，同时缺乏特征性临床表现，且确定性诊断必须依靠活组织病理学检查和从病变组织中找真菌，故其确定性诊断极为困难。若待确定性诊断后再行治疗，大多会因丧失抢救时机，病人难以存活。因此，临床医师要依据诊断线索，结合体液的病原学检查，大胆作出初步临床诊断。

　　3、治疗

　　3.1全身治疗

　　对于术后可能合并的呼吸道及泌尿道感染，处理参照其它大手术后呼吸道及泌尿道感染的防治措施即可。值得提出的是部分胰腺癌病人，尤其是高龄、重度梗阻性黄疸、营养不良者，胰头十二指肠切除术术后易并发慢性肝功能不全，表现为黄疸不退，甚或加深，腹胀，腹水，胃肠功能恢复延迟，应激性溃疡出血等。此类病人的免疫力极为低下，易并发腹腔内及全身感染，加之长期禁食、应用广谱抗生素等可致菌群失调，还可并发真菌感染，病情危重，处理十分棘手。需在处理腹内感染灶的同时，进行有效的肝功能支持及营养支持，基于病原学及药物敏感试验选择抗生素，并联合应用抗真菌药物。

　　脓毒症治疗分为经验性用药和根据细菌培养及药敏试验选用针对性的抗生素。对疑为真菌感染的病人则应立即进行经验性治疗，只有这样才可提高治愈率。由于本病多由念珠菌属感染，且以白色念珠菌为主，氟康唑常可以覆盖，因此，一线抗真菌药物采用氟康唑;二线抗真菌药物采用两性霉素B。采用两性霉素B治疗的适应证为：

　　①有血源性感染的证据，且血液动力学不稳定者;

　　②非白色念珠菌感染：因为克柔念珠菌对氟康唑是天然耐药的，热带念珠菌对氟康唑是部分耐药;

　　③毛霉菌感染;

　　④氟康唑治疗无效者，应改为两性霉素治疗。两性霉素B的副作用主要是发热，加用氢化考的松对抗，另外还有低血钾和血肌酐上升，应严密观察和及时纠正。抗真菌治疗的同时，去除病灶至关重要，一旦疑诊为深部真菌感染，应拔除或更换所有留置导管，手术引流胰腺脓肿或清除坏死感染灶。若有确凿证据证实为单纯真菌感染，则应停用抗生素。此外，应加强营养和增强细胞免疫治疗，对有真菌与细菌混合感染者应联合应用有效抗生素治疗，一般先根据原发感染灶及早、足量、联合应用抗生素，再根据细菌培养和药敏试验结果及时调整抗生素。

　　3.2局部处理

　　术中严格遵循外科基本原则，加强无菌操作，充分冲洗手术野和合理放置腹腔引流管是防止术后腹腔感染的有效措施。因此，术后腹腔引流管的通畅引流和合理使用抗菌药物是预防术后腹腔感染的有效措施。对已发生腹腔感染者可在B超指引下作脓肿穿刺置管引流术，少数需作多次引流手术。局部残余脓肿可根据腹部CT或局部造影摄片定位，尽早做手术引流。清除坏死组织和异物，消灭死腔，引流脓肿等。特别注意潜在感染源和感染途径，如静脉导管感染时，首要措施是拔除导管。肠源性感染者应纠正休克，恢复肠黏膜血流灌注，早期肠内营养，促进肠黏膜修复，口服肠道生态制剂以维持正常菌群等。