心房颤动的药物治疗

　　心房颤动是最常见的具有临床意义的心律紊乱。可见于各种心脏疾病，心血管以外的疾病（如甲亢），也可见于正常人。房颤引起的血流动力异常和血栓栓塞，增加了致病率p死亡率和医疗费用。

　　房颤发生的生理基础包括两个过程：1、一个或多个快速除极兴奋灶的自律性增高。该兴奋灶目前已证实90％~95％位于左右上肺静脉，少数位于右房，上腔静脉或冠状窦内。这种局灶起源对阵发性房颤有重要意义。通过消融这些兴奋灶，可望治愈这些房颤。2、一个或多个环路折返。Moe及其同事首先提出房颤折返的“多子波学说”，即在心房肌内传导的波阵面分裂成多个可以自我维持的“子波”。子波数目取决于心房和波环的大小p心房肌不应期和传导速度。上海瑞金医院戚文航教授认为心房内多源性折返至少三个或三个以上时，房颤才能维持。如果折返量减少到三个以下时，房颤即不再维持。心房肌动作电位（APD）短p心房传导延缓p心房腔扩大都是形成心房折返并使之持续的重要因素。线性消融可打断折返环路。

　　房颤非药物治疗包括：1、外科手术2、导管消融治疗（包括射频消融p冷冻消融p低温灌注消融p盐水灌注消融）3、起搏器预防房颤（首选AAI起搏器）4、房内复律除颤器5、体外电击复律6、左心耳封堵预防房颤栓塞。我们主要来复习一下房颤药物治疗。

　　治疗目标：转复并维持窦性心律，控制心室率，预防栓塞。

　　阵发性房颤（paroxysmal AF）无明显结构性心脏病，AF可以自行转复，90％持续65岁、高血压、冠心病、甲亢、肥厚型心肌病、糖尿病、左房大、左房内发现有栓子、左室功能低下、既往有栓塞或一过性脑缺血等。血栓的形成大致有两种类型。一类发生于血流缓慢的条件下，如静脉血栓，其形成需凝血因子激活，故相应治疗以抗凝药物如华法令。心房内血流缓慢，与静脉血栓类型相同，也以华法令为适宜。另一类血栓发生于血流速度较快情况下，如动脉内血栓形成，主要与血小板激活机制有关。故可用抗血小板制剂治疗，如阿司匹林。华法令预防栓塞作用明显优于阿司匹林，但由于抗血小板治疗时出血并发症较华法令明显为少，使用方便，不必观察血凝指标，故仍被广泛接受应用。接受抗凝治疗者，必须定期检测国际标准比比值（INR）。国外大量资料认为INR在2-3可获得最佳抗凝效果，而颅内出血减少到最低。人工瓣膜置换者要求更高些。下列情况应抗凝：

　　1、有高危因素的慢性房颤。但应注意>75岁者易并发颅内出血。

　　2、瓣膜病房颤

　　3、频发的阵发性房颤

　　4、复律治疗前后。

　　5、房颤持续>2天，有过栓塞史。

　　下列情况不必抗凝，可用阿司匹林。

　　1、慢性房颤，年龄2 min、。 2-7min、。 5-15 mg/h  2-4h 每天120-360 mg分次或缓释片 低血压、传导阻滞、心衰

　　艾司洛尔 0、5 mg/kg>1 min、。 5 min 0、05-0、2 mg．Kg-1．Min-1    低血压、传导阻滞、心动过缓、哮喘、心衰

　　美托洛尔 2、5-5mg>2 min、,可连续注入3次 5 min 无  4-6 h 25-100 mg,每天2次 低血压、传导阻滞、心动过缓、哮喘、心衰

　　普萘洛尔 0、15mg/kg 5 min 无  1-1、5 h 每天30-240 mg,分次、低血压、传导阻滞、心动过缓、哮喘、心衰

　　维拉帕米 0、075-0、15mg/kg>2 min 3-5 min 无  1-2 h 每天120-360mg或缓释片 低血压、传导阻滞、心衰

　　西地兰(地高辛) 0、2-0、4 mg,每2 h一次,每天0、8-1、2 mg、2 h 每天0、1-0、2 mg、每次0、25 mg、连续1周 2 h 每天0、125-0、25 mg、洋地黄中毒、传导阻滞、心动过缓。

　　胺碘酮    每天0、6,5-7天;每天0、4,5-7天 1-3W 每天0、2或更少。