应根据患者具体情况采用综合性治疗方案,包括合理的休息和营养,心理平衡,改善和恢复肝功能,调节机体免疫,抗病毒、抗纤维化等治疗措施。目前认为,形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染,因此,对慢性肝炎应重视抗病毒治疗。
一、一般治疗
(一) 适当休息:症状明显或病情较重者应强调卧床休息,病情轻者以活动后不觉疲乏为度。
(二) 合理饮食:适当的高蛋白(动物蛋白及植物蛋白)、高热量、高维生素的易消化食物有利肝脏修复。热量以能维持标准体重为质,不必过分强调高营养,以防发生脂肪肝。勿食糖太多,以免诱发糖尿病。
(三) 心理平衡:使病人有正确的疾病观,对肝炎治疗应有耐心和信心,保持精神愉快。
(四) 忌酒,忌用损害肝脏的药物。
二、促进肝脏解毒功能药物
(一) 还原型谷胱甘肽:每日1.2g~1.8g加入10%葡萄糖250ml中静脉滴注,每日一次,一般4周为1疗程。
(二) 硫普罗宁:每日0.2g加入10葡萄糖250ml中静脉滴注,每日一次,一般4周为1疗程。
(三) 葡萄糖醛酸内脂 (肝太乐): 口服每次0.1g~0.2g,每日3次;或静脉滴注每日0.2g~0.4g,每日一次,一般4周为1疗程。
三、促进黄疸消退
(一) 门冬氨酸钾镁 10%门冬氨酸钾镁注射液20ml~40ml加入10%葡萄糖250ml中缓慢静脉滴注(30滴/分),每日1次,2周为1疗程。
(二) 腺苷蛋氨酸 每日500~1000mg静脉滴注,2周为一疗程。
(三) 异甘草酸镁(天晴甘美) 每日每日0.1~0.2g加入5%~10%葡萄糖250ml静脉滴注,4周为一疗程。
(四) 前列腺素E1(PGE1)注射液:每日100~200μg加入5%~10%葡萄糖500ml缓慢静脉滴注,凯时为每日10μg加入0.9%氯化钠或5%葡萄糖10ml,缓慢静脉推注,10~15日为一个疗程。
(五) 熊去氧胆酸(优思弗): 100mg~250mg,口服,每日2~3次,一般用2~4周或更长时间。
(六) 苯巴比妥:每次30mg~60mg,口服,每日3次,待黄疸消退50%时可适当减量,总疗程为4~8周。一般用于病情渐趋好转,但难于消退的轻度黄疸或伴有肝内胆汁淤积。
(七) 中药制剂及提取物
1、茵桅黄 每日10~30ml加入10%葡萄糖250ml静脉滴注。
2、苦黄 每日30~60ml加入10%葡萄糖250~500ml静脉滴注,15天一疗程。
3、舒肝宁 每次10~20ml加入10%葡萄糖250~500ml,静脉滴注,每日一次。
4、苦参素 每次0.2~0.3g,口服,每日三次;或每次0.4~0.6g,肌注,每日一次;或苦参素葡萄糖注射液100ml:0.6,静脉滴注,每日一次。
5、丹参注射液 每日250 ml(16g),静脉滴注,每日一次。
6、生脉注射液 每日20~60ml加入10%葡萄糖250ml静脉滴注,每日1次。
7、灯盏花素 每次5~10ml,肌注,每日二次;或每次20~50mg加入10%葡萄糖250ml,静脉滴注,每日一次
四、降酶治疗
(一) 甘利欣注射液(胶囊) 成分为甘草酸二胺。注射液30ml加入10%葡萄糖250ml静脉滴注,每日1次,14日为1疗程。甘利欣胶囊,150mg,每日3次。甘草酸二铵肠溶剂(甘平),150mg,每日3次。
(二) 甘草甜素制剂 用法为150mg,口服,每日三次;或40~100ml,加入10%葡萄糖250ml静脉滴注,每日1次,14日为1疗程。
(三) 双环醇 每次25-50mg,每日三次。
(四) 益肝灵 用法为每次口服2片,每日3次,疗程3个月。
(五) 五酯胶囊 口服每次2粒,每日3次。
(六) 垂盆草 每次7.0~10g,每日3次,1~2个月为1个疗程。
(七) 肝炎灵 山豆根提取物,每次2~4ml,肌肉注射,每日1~2次,2~3个月为1个疗程。
五、免疫调节药物
(一) 胸腺肽(素)用法为:胸腺肽每日40~160mg,静脉滴注,每日1次,3个月为一疗程;胸腺素(肽)α1每次1.6mg,皮下注射,每周2次,疗程6个月;胸腺五肽每次1mg,皮下注射,隔日使用。
(二) 其他 特异性免疫RNA、特异性转移因子及治疗性疫苗等。
六、抗病毒治疗 目的是抑制病毒复制,减少传染性;改善肝功能;减轻肝组织病变;提高生活质量;减少或延缓肝硬化和肝细胞癌的发生。患者抗病毒治疗必须签定使用知情同意书。
(一)抗病毒治疗一般适应证
1、HBV DNA定量≥1×105拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥1×104拷贝/ml);
2、ALT水平≥2×ULN者;如用干扰素治疗,ALT应≤10×ULN,血TBil<2×ULN,
3、ALT<2×ULN,但肝组织学显示Knodell 组织学活动指数(HAI)≥4,或≥G2
4、HBV DNA阳性但低于1×105拷贝/ml者,经监测病情3个月,HBV DNA仍未转阴,且ALT异常。
(二) 普通干扰素 α干扰素(IFNα)
1、治疗对象 符合以下两个条件的慢性乙型肝炎患者适合α干扰素治疗:
① HBV复制 HBeAg阳性及HBV DNA阳性;
②血清ALT异常。
2、符合上述条件但具有下列情况之一者不宜用α干扰素治疗:
①血清胆红素升高>2倍正常值上限;
②失代偿性肝硬化;
③自身免疫性疾病;
④有重要脏器病变(严重心、肾疾患、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、神经精神异常等)。
3、剂量及疗程 剂量 3MU~5MU/次,推荐剂量为5MU/次;用法 每周3次,皮下或肌肉注射,疗程6个月,可根据病情延长疗程至1年。HBeAg(-) CHB疗程至少1年。
(三)长效干扰素 PEG化干扰素(哌罗欣) PEG化的IFNα一次肌注135 ug~180ug (1.5ug/kg),可维持血液浓度一周,是一种长效IFNα制剂,PEG化的IFNα每周一次与普通IFNα每周三次比较,能保持较稳定的血液治疗水平,从而对病毒发挥稳定的抑制作用压力。
(四) 核苷(酸)类似物
1、拉米夫定(Lamivudine,LAM) 用法为100mg,每日1次,口服。可用于接近肝功能失代偿或已有明确失代偿表现的病人。
2、阿德福韦酯(Adefovir Dipivoxil,ADV) 用法为10mg,每日1次,口服。对拉米夫定引起的YMDD变异有效,肾毒性可逆。
3、恩替卡韦(entecavir,ETV) 用法为0.5mg,每日1次,口服;对使用LAM发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg。
4、替比夫定(telbivudine,LdT) 用法为600mg,每日1次,口服。
5、替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate,TDF) 用法为300mg,每日1次,口服。
6、克拉夫定(clevudine,CLV; L-FMAU) 商品名称为Levovir, 用法为30mg,每日1次,口服。
7、疗程建议 对于HBeAg(+)患者,间隔6个月以上两次检测均为HBeAg血清转换且HBV DNA检测不到,可停药;对于HBeAg(C)患者,若间隔6个月以上三次检测HBV DNA均检测不到,可考虑停药。
七、防止肝纤维化 如病理学诊断提示明显肝纤维化(≥S2),或肝纤维化五项异常,可考虑抗肝纤维化治疗。
(一) 复方鳖甲软肝片 每次4片,每日3次,3~6个月为1个疗程。
(二) 安络化纤丸 口服一次6g,一日2--3次,三个月为一个疗程。
(三) 大黄庶虫丸 每次3g~6g,每日2次,3个月为1个疗程。
(四) 复方牛胎肝提取物片 口服,一次1-2片,一日3次,15~30天为一疗程。
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