三踝骨折在踝关节骨折中极为常见。近年来手术治疗采用处理外踝为主的趋势越来越得到广泛认同。现就近期收治的17 例临床诊断及手术治疗经验报告如下。

　　1、临床资料

　　1.1 一般资料 本组17 例, 男11 例, 女6 例; 年龄14~65 岁, 平均38.5 岁。均为外伤性新鲜骨折, 其中4 例为开放性骨折。全部合并有踝关节半脱位。结合外伤史, 体征( 如肿胀部位、紧握试验、抽屉试验及内外翻应力试验) , X线片及CT 三维重建片, 按照Lauge- Hansen 分类: 旋前外旋型5 例、旋前外展型6 例、旋后外旋型6 例, 无旋后内收型, 全部病例均有不同程度下胫腓关节分离。

　　1.2 治疗方法 其中开放性骨折4 例为急诊手术, 其余13例因有肿胀和皮肤张力性水泡, 故先根据Lauge- Hansen 分型予以手法复位, 并行踝关节休息位石膏外固定, 尤其是后踝骨折片大于关节面1/ 4 者。这将有利于肿胀的消退和手术时的复位, 有条件的可做三维CT 重建踝关节以指导手术。全部病例均手术切开复位内固定三踝。拉力螺钉固定胫骨后唇及1/ 3 管形板固定腓骨下段骨折并经腓骨远端拉力钉复位斜向分力固定下胫腓关节分离, 松质骨螺钉固定内踝。术后早期即行功能锻炼, 8~ 10 周后下地练习行走。

　　2、结 果

　　17 例患者均骨性愈合, 优良者占12 例, 解剖复位, 踝背伸、跖屈受限10度以内, 活动时无疼痛, X 线片示下胫腓关节无明显间隙。另5 例患者均为腓骨粉碎性骨折或下胫腓关节严重分离不稳, 功能复位者, 术后踝关节背伸、跖屈受限10度~ 20度, 下胫腓关节分离小于2 mm, 活动后有轻度不适或酸痛感。本组病例无骨不连或畸形愈合及下胫腓关节不稳功能障碍者，由于远端拉力钉是斜向分力固定下胫腓关节分离，二期取钢板者均未发现拉力螺钉断裂。

　　3、讨论

　　3.1 手术的入路选择 本组病例均采用腓骨后外侧切口加内踝前内侧切口, 均能得到很好的显露和操作。通过腓骨后外侧纵切口, 保护腓肠神经和小隐静脉, 分离腓骨长肌与足拇长屈肌间隙均能充分显露后踝与外踝。因为后踝的骨折块最常发生于后外侧, 上述切口可完全暴露, 且除了腓动脉的末支, 无重要的神经、血管通过, 较内侧经踝管的切口来得更加安全和有利于复位和固定的操作。内踝前内侧切口注意保护大隐静脉和隐神经, 与后内侧切口相比, 优点在于可以直视关节面的复位以及清理嵌顿的骨碎片、软组织, 避免进入踝管的手术操作, 减少损伤重要的神经、血管的可能。

　　3.2 后踝骨折最先复位固定 后踝骨折多为撕脱性骨折,有下胫腓后韧带牢固连接, 切开后复位较容易, 但此处韧带附着不可剥离, 以免骨折片丧失血供。只要骨折片不至于过小, 都应以至少1 枚的拉力螺钉固定之, 以增加踝关节后侧距骨的稳定性, 避免后期发生创伤性关节炎的机率, 不必拘泥于骨折片是否大于关节面的1/ 3。当然, 细小而无法固定的骨碎片应予以清除。

　　3.3 外侧复合体的重新建立 从生物力学角度已经优先于内踝的重建。因为踝穴的完整性依赖于腓骨的正常长度以及在胫骨腓切迹中的精确位置和下胫腓联合的完整 。三踝骨折多合并有下胫腓联合分离、外踝外移、踝穴增宽, 造成距骨在踝穴内向前外侧半脱位, 严重改变了关节软骨负重的应力分布, 是日后导致创伤性关节炎的病理基础 。所以, 复位及固定外踝、下胫腓关节是踝穴良好对应关系的保证。如腓骨下段为斜形、横形或螺旋形骨折, 能够解剖复位恢复力线及长度者, 则先复位外踝, 并以1/ 3 管形板固定, 此时内踝多能同时复位。如腓骨骨折为粉碎性难以完全解剖复位者, 则先行内踝切开复位固定, 以免外踝不在解剖位置上固定后, 距骨不能再向外移位, 无法检查内踝对合情况。

　　对于外踝的内固定, 使用1/ 3 管状钛板螺钉固定稳定性好, 且有一定的塑性, 有利于恢复并维持腓骨长度, 固定效果优良。1/ 3 管形板原则上应放置于外踝的后侧, 该处骨表面比较平坦, 适宜放置钛板, 骨折片远端的螺钉均能自后向前固定双层皮质,因此比较牢固。另外, 由于腓骨干轴线与外踝轴线相交成向外侧开放的10~ 15度角, 应注意1/ 3 管形板的外翻预弯, 否则无法纠正腓骨力线, 且易造成踝穴过紧。笔者以1 枚长的拉力螺钉固定分离的下胫腓关节。判断下胫腓关节分离移位情况, 可根据术前正位X 线片中腓骨与胫骨前结节重叠情况, 还可参考三维CT 重建片及术前下胫腓关节紧握及分离试验。如实有困难, 术中可用巾钳夹住外踝向外牵拉, 感觉是否有过度活动来判断。

　　为了让断裂的联合韧带得到充分修复, 不致踝穴增宽形成创伤性关节炎, 以内固定拉力螺钉代替韧带连接, 起到人工韧带稳定下胫腓关节的作用。严重分离移位如部分旋前外旋型者, 螺钉则自腓骨至胫骨通过四层皮质, 甚至须用骨螺栓锁紧下胫腓关节, 尤其是下胫腓四组联合韧带均有断裂完全分离者。如为轻度分离移位、仅在X 线片上间隙增宽者, 仅须固定腓骨双侧及腓侧胫骨三层皮质, 以免完全限制踝关节活动。值得注意的是,联合处拉力螺钉进钉位置须在外踝尖端近侧, 太低易损伤踝穴, 过高拧紧时反而加重分离。旋紧螺钉时须背伸踝关节90度甚至过度5度, 以免踝穴过紧。此点尤为重要, 因为踝穴前部过小会妨碍较宽的距骨体前部进入踝穴, 背伸必然受阻。另外, 拉力钉复位斜向分力固定下胫腓关节分离由于分力的存在, 负重时较平行踝关节的横行螺丝钉不易折断。这样的解剖复位及可靠固定能确保韧带愈合及结缔组织连结, 可在8~ 10 周后下地负重前取出拉力螺钉以免断钉。