食管癌术后放疗指征

　　局部复发和远处转移是食管癌术后失败的主要原因，其中Ⅰ/Ⅱ期和Ⅲ/Ⅳ期术后复发转移率分别为20％和65-80％。无淋巴结转移术后复发转移率为8.6-29％，有淋巴结转移阳性食管癌术后复发转移率为61.3-91.4％。术后放疗价值国内外学者看法不一，Ténière等报道无论术后淋巴结转移情况如何，术后放疗均未提高生存率，仅能提高无淋巴结转移患者的局控率。肖泽芬等报道术后放疗可提高淋巴结转移和Ⅲ期患者的生存率，并能减低所有食管癌患者的胸腔内及锁骨上复发。陆进成等对食管癌根治术后放疗随机研究的Meta分析结果对淋巴结阳性食管癌根治术后放疗可提高5年生存率。

　　其中可能的原因是由于各自报道的资料对于手术淋巴结清扫程度、有无淋巴结转移及转移区域和术后放疗照射范围等不同，得出的结论可能也就不一样。我们对1715例胸段食管鳞癌三野根治术连续病例的回顾性研究结果全组单纯手术和术后放疗5生存率分别为51.5％和44.6％，术后放疗不能提高生存率，反而降低生存率(P =0.026)。进一步分层分析术后放疗可以提高淋巴结转移个数≥3枚患者的生存率，对于淋巴结转移个数1～2枚术后放疗患者的有明显增加生存率的趋势 (P =0.069)。

　　无淋巴结转移枚术后放疗患者不能提高生存率(P =0.763)，但分层分析术后放疗较单纯手术可提高pT4期和病变长度>5cm的生存率，5年生存率分别为67.1％对34.6％和81.3％对70.2％(<0.05)。因此建议术后放疗适应症：⑴、第6版UICC分期为Ⅲ、Ⅳ期者;⑵、淋巴结转移个数≥3枚者;⑶、锁骨上区及上纵隔区域淋巴结阳性者;⑷、pT4期和病变长度>5cm者。

　　食管癌术后放疗靶区建议包括双锁骨上区、中上纵隔淋巴结引流区(下界隆突下3cm)，对于pT3/ pT4患者应包括原食管瘤床下缘。对于腹部淋巴结转移较多者，建议调强放疗加上腹腔干及腹膜后淋巴结引流区。

　　食管癌术后放化疗研究

　　食管癌术后放疗仍是局部治疗手段，无法解决术中瘤细胞可能脱落播散和潜在远处转移以及照射野外的亚临床灶等问题。Bédard等报道术后放疗加2个周期化疗能提高淋巴结阳性食管癌术后患者的生存率，术后放化疗组和单一手术组中位生存期分别为47.5个月和14.1个月(P =0.001)，并且降低局部复发率分别为13％和35％(P =0.029)，不良反应患者能耐受。Rice等和曹秀峰等也有同样的报道。我们研究淋巴结阳性食管癌三野根治术后放疗加化疗组的疗效明显好于术后放疗组，两组的中位生存时间分别为53.5个月和41.7个月(P <0.05)。术后化疗周期数是独立预后因素，其中化疗周期数为2～4个周期的总生存率明显高于1个周期( P =0.001)，但化疗周期数为2、3、4个周期的三者之间5年生存率比较无差异(P>0.05)，术后放化疗组降低了远处转移率、复合转移率和总复发转移率(P <0.05)。建议对淋巴结阳性胸段食管鳞癌的患者应行术后同步放化疗，化疗周期数为2～3个周期即可。

　　术后食管鳞癌化疗方案选择：紫杉醇加顺铂化疗方案治疗食管癌由于有效率高达55-59％，目前已取代传统的氟尿嘧啶加顺铂化疗方案(有效率低，只有25％-35％)，成为中晚期食管癌的一线化疗方案。但由于顺铂肾毒性及胃肠道反应大，需要水化，患者生活质量较差。奈达铂是有效性高于或相似于常规顺铂为主的治疗方案，但其肾毒性及消化道反应均小于顺铂，无需水化。我们采用紫杉醇加奈达铂化疗方案，疗效好，毒副反应轻，患者耐受好。