慢性术后疼痛是临床一项重要问题，可对人的身心和社会经济带来严重后果，在最近的十几年中，人们对术后慢性疼痛的认识的有了明显提高。术后慢性疼痛已被认定为手术后的一种重要并发症。术后慢性疼痛至今没有一个确定的定义，1999年的IAsP通讯中指出在诊断术后慢性疼痛时应包括以下内容：手术操作后引发的疼痛；持续至少2个月；排除疼痛的其他诱因如慢性感染或持续的恶性疾病。
　　一、持续性术后疼痛的流行病学、危险因素
　　临床上容易发生术后慢性疼痛的手术包括截肢后、开胸手术、乳腺切除术、子宫切除、腹股沟疝修补术等。由于手术的创伤部位、接受手术的人群、手术的后果对患者的影响等有很大差距，因此不同的手术所引起术后慢性疼痛的发生率和相关危险因素不尽相同。
　　(一)开胸术后慢性疼痛
　　文献报道发生率为26％。80％不等，居各种手术后慢性疼痛之首。我们的一项研究显示经肋间开胸术后慢性疼痛在3个月时为65．3％，6个月时为62．6％，12个月时仍旧到达49．3％。而经胸骨正中切开的搭桥术后慢性疼痛的发生率为32．6％。肋间神经损伤、术后未缓解的疼、术后放疗、痛胸壁切除是主要危险因素。值得注意的是肋间神经冷冻术作为一种镇痛方法，虽然对开胸术后急性疼痛有很好的镇痛效果，但与硬膜外镇痛相比却可以增加术后慢性疼痛，特别是神经病理性样疼痛。
　　(二)骨关节手术后慢性疼痛
　　骨科手术后CGRP发生率约为2．3％。37％，骨关节置换术后慢性疼痛发生率为12％。
　　(三)乳腺切除手术后慢性疼痛
　　发生率高达50％。肋间臂丛神经损伤、术后化疗或放疗、术前抑郁和焦虑、术前疼痛强度是影响术后疼痛发生率的主要危险因素。
　　(四)幻肢痛
　　发生率高达50％。80％。主要与术前疼痛程度、术中创伤程度、术后疼痛强度、心理因素等因素有关。
　　(五)其他
　　疝气修补手术并不大，但其术后慢性疼痛的发生率达12％，可明显影响患者的生活质量。主要危险因素包括髂下腹神经、髂腹股沟神经、生殖股神经损伤；术前伴有疼痛、年轻患者、女性、复发疝手术以及术前伴有其他部位的疼痛等。合并术前盆腔痛、剖宫产史、疼痛作为手术的主要指征、其他部位疼痛的患者行子宫切除术后慢性疼痛发生率为5％一32％，剖宫产术后为5％。lO％。
　　二、临床表现
　　术后慢性疼痛的表现是多样的，如在开胸手术后的慢性疼痛多呈病理性疼痛表现，如自发痛、痛觉过敏和痛觉超敏，其中1／3患者的疼痛可影响情绪；乳腺切除后的疼痛町表现为幻痛、瘢痕痛和神经病理性疼痛；对于截肢术后的慢性疼痛主要为残肢痛和幻肢痛，有时患者很难区别幻肢痛、残肢痛和其他异常感觉。
　　三、术后慢性疼痛的可能机制
　　术后疼痛的主要致病机制包括三个方面：术前高危因素、术中神经损伤、术后炎症或疾病复发。术后慢性疼痛的发生机制非常复杂，到目前为止详尽机制尚不完全清楚，但有一点是可以肯定的，即由持续的伤害性感受器兴奋而引发的中枢敏化是术后慢性疼痛的主要原因之一。对多种神经痛动物模型的研究表明，神经损伤再修复过程中会由于异常放电、神经纤维异位增生、炎性因子和神经生长因子等介导交感神经出芽现象和疼痛递质增加等原因引起神经病理性疼痛。开胸术后慢性疼痛的发生机制叮能为术中牵拉、压迫甚至切断肋间神经、肌肉、肋骨造成的创伤和术后这些组织的炎症，以及胸引管反复摩擦胸壁、胸膜等机械性损伤，产生了一系列炎性递质和疼痛递质不断刺激中枢产生中枢敏化，再由中枢下行传导使患者产生痛觉。另一方面，受损的神经、肌肉、肋骨等在受损以及再修复过程中，导致的异常放电、神经纤维异位增生、局部产生的炎性因子和神经生长因子等周围敏化的过程加重了痛觉的形成及其程度。长时间的中枢敏化还可导致中枢神经系统永久性改变，如抑制性神经元坏死，随后被新牛的兴奋性传人神经元所替代，形成异常的突触。许多药物对上述改变引起的持续中枢敏化和顽固性疼痛无反应，因此给临床治疗带来极大困难。
　　四、预防与治疗
　　手术后的慢性疼痛一直是各类手术后主要并发症之一，尽管这个问题很普遍，但人们对术后慢性疼痛的认识和有效的降低危险性的措施还不尽如人意。术后慢性疼痛通常为神经病理性的，治疗比较困难，因此预防是关键。基于对中枢敏化的认识，早在十多年前学者们就提出了超前镇痛的概念(preemptive analgesia)，即在疼痛发生之前给予镇痛药，有效阻断伤害性刺激向中枢的传递。但之后的研究发现只要外周细小的感觉传人神经一旦被反复刺激激活，就会很容易发生中枢敏化，这可以解释为什么超前镇痛的研究结果有很大的不一致性。现在的共识是更提倡预防性镇痛(preventive analgesia)，即要想真正阻断中枢敏化的发生，疼痛治疗必须贯穿术前、术中和术后整个围术期，才能有效预防术后慢性疼痛。良好的术后镇痛不但要在术后短期阻止中枢敏化过程，还应在术后较长的时间段内不断阻止外周敏化的过程。这提示麻醉医师作好术后镇痛后，还应继续关注患者一周后甚至出院后的疼痛治疗。
　　(一)术后急性疼痛的多模式治疗
　　预防性镇痛技术可以降低某些慢性术后疼痛综合征。有效的治疗术后急性疼痛，特别是伴有神经病理性特征的疼痛的治疗，如烧灼样和麻刺样疼痛，可预防发生慢性疼痛。积极和综合性术后疼痛治疗不容忽视，为了有效预防中枢重塑的发生，应在术前、术中、术后阶段一直使用镇痛药，直至伤口愈合完成。对于神经阻滞不能完全缓解的疼痛，如开胸手术后疼痛，为了有效阻断外周伤害性刺激向中枢传递，预防中枢敏化，提倡多模式镇痛方式。
　　由于手术模式的多样性和不同手术后疼痛相关危险因素众多，因此不可能有一种方法可以预防和治疗所有手术引发的中枢敏化。研究显示术前晚开始每6h口服400mg加巴喷丁至术后8日，数日及术后3日每日涂抹EMLA209，复合0．75％丁哌卡因腋路臂丛和3、4、5肋间神经阻滞可有效降低乳腺癌根治术后的慢性疼痛。另外，自术前晚至术后2周服用抗抑郁药文法拉辛75mg，可明显降低乳腺手术后6个月时的慢性疼痛发生率。临床上cGRP患者中20％有手术史，研究显示骨折手术患者口服vc500m2／日，治疗50日后，与安慰剂比较骨折手术后一年患者cGRP发生率明显降低(7％：22％)。术前口服塞来昔布400mg复合关节腔内注射局麻药、可乐定和吗啡复合冷敷可降低急性期疼痛和骨科术后慢性疼痛。但一旦发展为神经病理性炎症，cox．2抑制剂将没有明硅的治疗作用，说明cOx．2对术后慢疼痛的预防作用要比治疗作用重要。
　　(二)减少术中神经损伤
　　尽可能减少术中神经损伤是减轻或预防术后疼痛的重要手段。神经完全切断比结扎或挤压所引起的疼痛要轻。但令人吃惊的是，在截肢时对神经的处理上，有许多大夫仍旧采用结扎神经而不是单纯切断。2007年发表的一项对丹麦骨科医生的调查显示有30％的骨科医生截肢时仍会结扎神经。众所周知神经结扎在动物实验中是建立神经病理性疼痛模型的常用方法。
　　(三)减少不必要的手术或采用微创术式
　　在考虑手术之前要将术后慢性疼痛作为手术后的一种藿要的并发症来权衡，避免不必要的创伤可能较大的手术。另一方面可尽可能选用微创术式，如腹腔镜下手术可明显减少开腹术后慢性疼痛的发生率。
　　五、未来研究目标
　　根据现有的对慢性疼痛发生机制的认识，研究者们尝试了各种调节或改变在中枢敏化过程中可能参与的环节，以期达到降低术后慢性疼痛发生率，但结果的一致性并不很理想。仍旧缺乏大样本前瞻性研究，已有的研究尚未包含所有危险因素，因此现有证据尚不能提供一个有力的预防和治疗措施。未来还需要大样本、随机对照研究进一步支持预防性多模式镇痛技术在降低慢性术后疼痛综合征方面的作用。