精神源性疼痛

　　引言
　　疼痛的原因即可以是器质性疾病，也可能是纯精神疾病或心理因素所致，后者可称为精神源性疼痛。现今，不论从临床医师角度还是从患者角度，大都特别重视躯体疾病和来自外部损伤等器质性病灶原因，从这种角度来看，疼痛则成为人们遇到的最强烈的应激源之一。然而，疼痛也可以是纯精神因素即心理应激的“果”，即精神疾病所致。这种疼痛在临床上找不到器质性病灶，也找不到损伤性刺激产生的部位。为治疗疼痛，患者四处奔波，但常不易接受疼痛是由精神因素所致的理念与治疗。山东省立医院疼痛科赵学军
　　常见可表现为疼痛的精神疾病
　　2.1癔症
　　具有癔症性人格基础的人，在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的、不愉快的心情可以转化成躯体症状，其中不少是表现为“疼痛”。疼痛状态是转换反应较常见的症状，可发生在身体的任何部位，尤其以头部与腹部常见、1、，用一般的化验和影像检查结果解释不了。患者表达方式具有明显的特征与象征性，像许多转换综合征一样具有呼吁性特征，患者的表达具有明显的倾向性:“现在我疼痛了，人们不能再对我有什么要求了，我都已到了这种地步……现在人们终于该关心照顾我了……”。患者实际上是要减轻来自外部或内部的义务或责任，警告外界，迫使别人来帮助自己。患者通过“疾病”获得了益处，被压抑的本能意愿得到了一定的满足，引起外界更多的同情。
　　诊断癔症性疼痛的症状标准：（１）有心理社会因素作为诱因，并有癔症性多重人格；（２）无法用躯体疾病和一般的化验、影像检查结果解释患者的疼痛。同时社会功能受损，起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延、2、。
　　2.2焦虑症
　　焦虑本身是普遍存在的正常现象。焦虑与恐惧的生物学功能是适应性，它可使有机体对生存威胁产生警觉，并因此采取适当的行为。但是，当焦虑过于强烈，并且与刺激不相称，在危险过后仍继续存在，或者根本没有任何原因时才被现为异常、3、。因此轻度的焦虑可改善个体的功能水平，而严重的焦虑就会产生抑制效应。
　　焦虑症状可继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病（焦虑性综合征），也可伴发于幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等其他精神病理状态，但均不诊断为焦虑症。焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症，其焦虑症状是原发的。过度担心是焦虑症状的核心，是一种痛苦的、不愉快的、不舒适的想法，既不能自发终止也与所担忧的客观事件不相称。焦虑症患者肌紧张与担心相伴发生，这是一种主观上一组或多组肌肉不愉快的紧张感，严重时有肌肉酸痛，多位于胸部、颈部、肩部、背部。紧张性头痛应与其他原因所致的头痛相鉴别，如偏头痛等。这类疼痛可能是以躯体表达形式来表现自己的焦虑。
　　2.3躯体形式障碍
　　躯体形式障碍在中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）、4、属神经症之一，它包括：躯体化障碍(Briguets综合症)、未分化躯体形式障碍、疑病症、躯体形式自主神经紊乱、持续性躯体形式疼痛障碍等，在临床实践中，这些障碍极难清楚地划分开，它们常常交叉或相互共存。躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释患者所诉症状的性质、程度或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。
　　该类障碍表现为对健康特征多种形式异常的态度，可涉及躯体各个系统和区域。其中，与胸、腹、头、颈有关的症状特别常见、5、，一半以上患者存在疼痛症状，头痛、胸痛、腹痛、腰痛都多见。模糊的肌肉疼痛非常普遍，有时被诊断为“纤维组织炎”、“肌纤维疼痛”、“风湿病”等。
　　2.4精神分裂症
　　精神分裂症性疼痛主要为幻觉性疼痛、感知综合障碍性疼痛及妄想性疼痛。幻觉性疼痛较常见为幻触和幻觉性身体异常感觉，表现形式多种多样，可感觉有烧灼、刺、扎、打以及内脏的牵拉、烧灼、切割或腐蚀等，患者可非常荒谬地描述这些身体幻觉，并且不可被纠正。患者在关系妄想、被害妄想及物理影响妄想的信念下，可觉得自己受到了电、磁力、放射线或其他物理过程的影响，亦产生上述多种多样形式的疼痛及不适。另外，精神分裂症性疼痛也可作为躯体主诉，这属于非特异性精神病理学表现之一。
　　2.5抑郁症
　　抑郁障碍伴有疼痛症状者为15％～100％(平均65％)、6、。Lisa等综述相关文献显示：在慢性疼痛患者中，抑郁的患病率约30％～54％，明显高于普通人群。尽管目前公认抑郁与疼痛之间存在一定的关联，但是，是抑郁导致疼痛还是疼痛导致抑郁尚无定论。不过抑郁与疼痛之间确实可增加相互发病的风险，即抑郁增加疼痛的发病风险，而疼痛也可预测抑郁的发病风险。
　　临床研究显示抑郁的严重程度与疼痛的严重程度相关。Bair等、7、报道，重度抑郁发作的患者中有疼痛症状者比没有疼痛症状者的抑郁程度更严重。抑郁症患者的病程，在有慢性疼痛者中比没有者更长(19个月:13个月)、8、。疼痛越严重、发作越频繁、持续时间越长，则伴发的抑郁越严重、9、。有人曾把疼痛症状作为抑郁症的一部分，把重度抑郁分为三大特征：即心理特征、躯体症状特征和疼痛症状特征的一种障碍、10、。然而，不论是国际疾病分类与诊断标准（ICD）、美国精神障碍诊断与统计手册（DSM）还是中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD），对抑郁的描述都未包括疼痛症状。
　　总之，抑郁与疼痛之间存在着一定的关联，抑郁和疼痛的存在严重影响着患者的社会功能。在临床工作中应注意对某些疼痛加以识别，以免发生抑郁症的漏诊而影响治疗。对同时具有抑郁和疼痛的患者，选择更有效的治疗方法，同时有效地缓解疼痛与抑郁症状，其治疗才能更奏效。
　　精神源性疼痛的诊断
　　疼痛是第五大生命体征，疼痛可发生于多种疾病，疼痛可见于临床各科室。因此，当部分患者的疼痛用器质性病灶不能解释、按常规方法治疗无效或疗效甚微时，医生应进一步分清患者的疼痛是器质性病灶引起的、还是纯精神源性疼痛。方法是在完全排除器质性疼痛后才能考虑心理性疼痛，并请精神科或心理科医生会诊以进一步明确诊断。
　　精神源性疼痛的治疗
　　4.1心理治疗：不论何种原因所致的精神源性疼痛，心理治疗都是必要的。根据不同的精神疾病可选用不同的心理治疗方法，常用的有：
　　4.1.1暗示技术：如使用安慰剂，自我暗示方法等。
　　4.1.2转移法：分散患者对疼痛的注意力，如安排患者做适当的活动、娱乐、谈话等。
　　4.1.3劝解疏导法：解释病情，相信医院和医师的诊断、治疗水平，稳定患者的情绪。
　　4.1.4鼓励法：增强患者的意志及战胜疾病的自信心。
　　4.1.5放松疗法：训练患者通过操作式条件反射，如对患者进行腹式呼吸和肌肉放松训练，缓解由于肌肉紧张引起的疼痛。
　　4.1.6生物反馈法：借助皮温反馈升高手温，减少疼痛等。
　　4.2精神药物治疗
　　4.2.1抗精神病药：主要用于精神分裂症的治疗，对癔症患者也常使用。目前，由于非典型抗精神病药物的疗效好，不良反应少而轻，被作为一线用药。主要药物有：利培酮、齐拉西酮、奎硫平、奥氮平、阿立哌唑等。
　　4.2.2抗抑郁、抗焦虑药：焦虑、抑郁症状常同时出现，被称为共病现象；抑郁和疼痛患病者又均存在5-HT和／或NE功能异常；抗抑郁药物可通过5-HT、NE的浓度来调节情感状态和疼痛感知。因此，临床多应用抗抑郁药物治疗抑郁和疼痛，而且除精神分裂症性疼痛外的其他精神源性疼痛均可选择使用。以往的相关临床研究多采用三环类抗抑郁药，但由于不良反应较多，自20世纪90年代随着选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的应用，相关文献报道逐渐增多。目前，有研究证实选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂治疗抑郁和疼痛共病的疗效较好。这些通过双通道发挥作用的抗抑郁药还可以调节神经形成过程中的变化，从而更加有效的治疗抑郁相关性躯体症状（如疼痛），疗效优于仅作用于5-HT或NE的抗抑郁药。
　　总之，因精神源性疼痛到疼痛科就诊的患者并不十分少见，疼痛科医生只有认识到这一问题，必要时请相关科室会诊进一步明确诊断，方能不断提高自己的业务水平，避免误诊误治。