- 肝癌最新诊治方案
- 发布于 2010-02-05 10:58 来源：刘长江医生
原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年，居于恶性肿瘤的第5位；死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第 3位。我国为肝癌高发国家，目前，我国发病人数约占全球的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命，早期发现与积极治疗具有重要意义。
目前国际上有许多可供借鉴和参考的肝癌诊疗指南，主要包括：①美国国立综合癌症网络（NCCN）肝癌临床实践指南；②美国肝病研究学会（AASLD）HCC 临床治疗指南；③英国胃肠病学会（BSG）治疗指南；④美国外科学院（ACS）制定的共识。2009年8月美国退伍军人事务丙型肝炎Y源中心（HCRC）发布临床医生指南《肝细胞癌的诊治》，我国首部《原发性肝癌规范化诊治专家共识》也于2009年7月发布。综合以上指南，本文概述如下。济南军区总医院消化内科刘长江
一.肝癌的筛查
肝癌的筛查应以循证医学证据作为依据，强调早期筛查和早期监测，目前用于筛查项目主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查两项。但是，由于这两项检查的特异性和敏感性均较低，因此，仅依靠此两项检查是不够的。
对于年龄大于35岁的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。对 AFP>400ug/L而超声检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应进行CT 和（或）磁共振成像（MRI）等检查。如AFP出现升高但并未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP 增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至1～2 个月，需要时进行CT 和（或）MRI 检查。若超声检查怀疑肝癌又不能确定，则建议进行数字减影血管造影（DSA）肝动脉碘油造影检查并进入诊断程序（见下文）。
二.肝癌的诊断
肝癌的诊断标准包括病理学诊断标准和临床诊断标准。诊断方法包括血清肿瘤标志物AFP 检测、影像学检查（包括超声、CT、MRI和DSA 等）以及病理组织学检查（主要是肝组织活检）。
英国胃肠病协会（BSG）指南提出，对于有肝硬化的患者，首先应确定肝硬化的存在，随后以占位大小2cm为界限开始诊断流程；而对于非肝硬化患者，则以 AFP 水平来引导诊断的流程。
在国际上,目前应用美国肝病研究协会（AASLD）的诊断流程较多，以占位＜1 cm、1～2cm和＞2cm，对占位和诊断流程进行区分，着重强调早期诊断。
原发性肝癌的早期诊断至关重要。从20 世纪70～80年代起，由于血清甲胎蛋白（AFP）、实时超声显像、CT、MRI及PET-CT的应用，大大促进了肝癌的早期诊断。由于早期诊断率明显提高，早期诊断直接关系到患者的治疗效果及预后。就早期诊断而言，对于患者的肝病背景应予充分重视。我国95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染。对下列危险人群应特别加以关注：中老年男性中HBV 载量高者、HCV 感染者、HBV 和HCV 重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此类人群在35～40岁后，每6个月应定期进行筛查（包括血清AFP 检测和肝脏超声检查）；当出现AFP 升高或肝区“占位性病变”时，应立即进入诊断流程，严密观察，力争早期作出诊断。
美国肝病研究协会（AASLD）的诊断流程（见后）
三.肝癌的分期
肝癌的分期方法很多，主要包括巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期，意大利肝癌分期方法（CLIP）及日本Okuda分期方法。 AASLD 采用的是巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，并且具有循证医学高级别证据的支持，目前全球范围比较公认而广泛采用。美国退伍军人事务丙型肝炎Y源中心（HCRC）对BCLC分期方法略微修改，并于2009年5月公布，现介绍如下：
1. 极早期：单个肿瘤<2cm，PST 0,Child-Pugh A。
2. 早期：单个肿瘤2-5cm，或3个肿瘤，最大肿瘤<3cm，PST 0-2, Child-Pugh A/B。
3. 中期：多发肿瘤或单个肿瘤>5cm，PST 0，Child-Pugh A/B。
4. 晚期：累及门脉系统，肝门部局部淋巴结转移或肿瘤远处转移，Child-Pugh A/B。
5. 终末期：PST>2,Child-Pugh C。
四.肝癌的治疗
目前肝癌的治疗方案较多，但有些治疗方案疗效缺乏询证医学依据。肝癌的分期是影响疗效和预后的主要因素，应根据肝癌的分期选择不同的治疗方案；另外，治疗方案的选择还与当地医院的医疗条件有关。根据肝癌的分期，美国退伍军人事务丙型肝炎Y源中心（HCRC）推荐的治疗方案有六种，包括外科手术、经肝动脉栓塞化疗、射频消融、无水酒精注射、索拉菲尼全身化疗和肝移植。
外科治疗在肝癌治疗中占有重要位置，但手术切除的作用也有一定的限度，这是因为：(1)肝癌恶性程度高，极易发生早期播散和转移；(2)我国原发性肝癌多伴有严重肝硬化，往往存在肝功能失代偿；(3)相当部分的原发性肝癌为多中心发生；（4）就诊时患者往往已属于中晚期。因此，切除率低和复发率高是制约肝癌手术治疗的关键。近年来，以外科治疗与各种非手术治疗方法优化组合的综合治疗日益发展，成为进一步提高肝癌疗效的新途径。介入治疗是首选的非手术治疗方法，肝癌放射介入治疗的最主要手段为肝动脉化疗栓塞。对于不能根治切除的肝癌，首选的非手术治疗方法即为肝动脉化疗栓塞。
关于肝动脉化疗栓塞的适应证、禁忌症和疗效等问题，将在另一章节阐述。
超声发现肝占位的诊断流程图
占位
< 1 cm
诊断
肝癌的可能性小,
无特异性检查
随访
•重复影像学检查，每3月1次
o 在1-2年内无增大 → 非肝癌
o 若果增大→按肝癌处理
占位
1-2 cm
诊断
2种检查
(CT和MRI)
• 均典型
•按肝癌处理
• 一种典型另一种不典型
• 考虑肝活检
• 都不典型
• 考虑肝活检或密切随访
肝活检后随访
活检证实肝癌
•按肝癌处理
非肝癌
重复影像学检查，每3月1次
o 在1-2年内无增大 → 非肝癌
o 若果增大→按肝癌处理
占位
> 2 cm
诊断
1种检查
(CT scan,
或 MRI)
典型
按肝癌处理
不典型
肝活检
肝活检后随访
活检证实肝癌
•按肝癌处理
非肝癌
重复影像学检查，每3月1次
o 在1-2年内无增大 → 非肝癌
o 若果增大→按肝癌处理
附WHOPST分级法
0级
正常活动生活，没有任何症状。
1级
症状轻，能从事轻体力活动。
2级
能自由走动，生活完全自理，但白天卧床时间不超过50%。
3级
生活部分自理，白天卧床时间超过50%。
4级
生活完全不能自理，病重卧床不起。
附Child-Pugh分级法
临床或生化指标
分数
1 2 3
肝性脑病
无 1-2 3-4
腹水
无 轻度 中重度
总胆红素（umol/L）
<34 34-51 >51
白蛋白
R35 28-35 Q28
凝血酶原时间延长（秒）
1-3 4-6 >6
A级Q6分，B级7-9分，C级R10分
