脊髓损伤早期并发症的预防和处理

　　脊髓损伤的并发症很多，主要包括：运动系统、呼吸系统、心血管系统、压疮和泌尿系统五个方面的问题。

　　一、 运动系统并发症

　　运动系统并发症最常见的是关节挛缩。由于脊髓损伤后要卧床相当长的时间，如果不注意关节活动的训练，则可能出现严重关节挛缩，影响之后的自理能力。

　　因此，避免关节孪缩应注意以下问题：卧床期间注意关节的主/被动活动，每天至少五次全关节范围的主/被动活动;注意体位摆放，平卧应注意注意肩关节的外展和肘关节的伸直，应用夹板或体位垫保持关节于功能位，特别注意腕关节和踝关节;对于影响生活的关节孪缩可考虑外科手术治疗。

　　二、 呼吸系统并发症

　　呼吸系统并发症是脊髓损伤早期的常见并发症。其发生机制、临床表现、处理措施分别是怎样的?

　　(一)脊髓损伤呼吸系统并发症的发生机制

　　与脊髓损伤有关的呼吸系统并发症最主要的有肺部感染、肺不张和呼吸衰竭。呼吸系统并发症的产生与脊髓损伤后呼吸肌的失神经支配有关。主要呼吸肌包括肋间肌和膈肌，辅助呼吸肌包括腹肌和颈部肌肉。

　　脊髓损伤后由于呼吸肌的失神经支配使呼吸功能严重障碍，同时由于患者卧床咳痰能力受影响，还引起痰液的阻塞或呼吸道的梗阻，而且脊髓损伤还可伴有胸腹部的联合损伤或严重腹胀，这些都导致脊髓损伤患者出现呼吸系统并发症。

　　(二)脊髓损伤水平对呼吸功能的影响

　　根据脊髓解剖，胸12以下的脊髓损伤时，支配呼吸肌的神经正常，因此呼吸肌功能正常;而颈段脊髓损伤，肋间肌、腹肌完全瘫痪，而主要支配膈肌的神经主要发自颈3-颈5节段，因此颈4及以下水平脊髓损伤者膈肌功能可部分保留;颈4以上水平脊髓损伤者所有呼吸肌功能均丧失，需人工通气。

　　(三)脊髓损伤呼吸系统并发症的临床表现

　　脊髓损伤患者肺部并发症的表现主要有呼吸急促、脉率增快、明显焦虑、体温升高、呼吸频率改变、分泌物的量和粘稠度增加、肺活量下降等。

　　(四)脊髓损伤呼吸系统并发症的预防和治疗

　　肺部并发症预防重于治疗。在患者卧床期间，鼓励患者进行主动呼吸功能训练;定期翻身、拍背、辅助排痰，方法为双手置于肋弓下缘，在咳嗽时向后向上推举胸廓(合并肋骨骨折应注意)，当合并呼吸道梗阻时最好联合应用体位引流。

　　对于肺不张的处理，早期可以采用辅助排痰的方法，定期翻身拍背;如肺不张仍无法改善者可考虑应用纤维支气管镜解除肺不张。

　　同时应强调早期合理应用抗生素，控制肺部感染;对于上颈段脊髓损伤、痰液粘稠、合并严重肺部并发症的患者，早期气管切开有重要意义。

　　三、心血管系统并发症

　　对脊髓损伤早期的心血管系统并发症：低心率、体位性低血压、自主神经的过反射，应采用怎样的处理对策?如何防治脊髓损伤患者出现深静脉血栓?

　　跟脊髓损伤有关的心血管系统并发症主要包括：低心率、体位性低血压、自主神经的过反射。其发生与脊髓损伤后交感神经和副交感神经功能失调有关。

　　(一)低心率的产生机制与处理

　　低心率：支配心脏的交感神经起自T1-4脊髓节段。T6以上脊髓损伤影响支配心脏的交感神经，但迷走神经功能正常，因此在脊髓损伤后易出现低心率。心率低于50次/分可应用阿托品;若仍低于40次/分考虑临时起博器。需要强调的是任何对迷走神经的刺激都会引起心血管系统的变化，严重的可出现心脏骤停，如气管内刺激(吸痰)有可能引起心跳骤停，必要时可预防性应用阿托品。

　　一般来说，这种情况会在脊髓损伤后2-3周自行缓解。

　　(二)体位性低血压的产生机制与处理

　　脊髓损伤后交感神经功能失衡，外周及静脉血管扩张，回心血量减少引起。平卧位变直立位后收缩压下降大于20mmHg和/或舒张压下降大于10mmHg，即可判断体位性低血压。患者可出现头晕、恶心、出汗等症状。处理：应用弹力绷带、围腰增加回心血量并进行体位锻炼;必要时应用升压药物(多巴胺)。一般来说，伤后2-6周可自行缓解。

　　(三)自主神经过反射的产生机制与处理

　　自主神经过反射也是脊髓损伤后的康复中经常遇到的问题。其产生机制为：损伤平面下内脏充盈刺激交感神经引起神经递质释放导致血压增高;副交感神经(迷走神经)反射性兴奋，但其引起的冲动难以通过损伤的脊髓传导到损伤平面以下，无法对抗血压升高，反而引起心率过缓、损伤平面以上血管扩张(头痛、皮肤发红)和大量出汗。

　　自主神经过反射常见引起的原因有膀胱扩张、泌尿系感染、膀胱镜检和尿动力学检查、逼尿肌括约肌协同失调、附睾炎或阴囊受压、直肠扩张、结石、外科急腹症、痔疮、DVT和PE、压疮、皮肤破损或骨折、昆虫叮咬、衣物卡压、异位骨化、疼痛等。

　　处理流程：嘱患者迅速坐起，松解一切可能引起卡压的衣物或仪器设备，每2-3分钟检测血压脉搏一次;从泌尿系统开始，检查一切可能引起植物神经过反射的原因;

　　无尿管者应迅速为患者插入并留置尿管，有尿管者，应检查尿管是否通畅;若血压仍高，应考虑直肠问题，必要时应用甘油灌肠剂灌肠排便;可给患者口服起效迅速且作用时间短的抗高血压药，常用硝苯地平，10毫克，口服，不推荐舌下含服;如果患者症状经上述治疗后仍无明显缓解，应送入监护室应用药物控制血压，并继续查找可能的其他原因。

　　(四)深静脉血栓(DVT)的处理

　　DVT的发病率在脊髓损伤的患者中很高。若不采取预防措施，40％脊髓损伤患者会出现DVT形成;即使采取措施，临床上仍有15％的急性脊髓损伤患者出现DVT，5％的急性脊髓损伤患者出现肺栓塞。DVT高峰期为脊髓损伤后7-10天。

　　1、DVT的处理

　　DVT的处理也强调预防重于治疗。

　　(1) 机械预防

　　伤后尽早开始;常用方法为弹力袜和体外气压装置;受伤72小时内发生DVT可能性小，可选择单独应用机械方法，受伤72小时后建议联合应用机械和药物方法抗凝。

　　(2) 药物方法

　　使用前应排除活动性出血;伤后72小时开始;常用低分子肝素皮下注射;持续8-12周;对于需手术治疗者手术当日停用低分子肝素即可，而机械抗凝法可持续应用。

　　2、DVT的诊断

　　出现DVT的患者表现为单侧下肢肿胀、红斑，下肢疼痛、压痛、沉重感，突发呼吸困难、胸痛、低氧血症、心动过速，不明原因发热。

　　DVT的诊断最主要的方法为彩超和/或肺灌注扫描检查。对临床症状明显但上述检查结果阴性者行静脉造影、肺螺旋CT和/或肺血管造影检查。其中，静脉造影被称为诊断DVT的金标准。

　　3.、DVT和PE的治疗

　　诊断明确即联合应用肝素类药物和维生素K拮抗剂(华法林)抗凝治疗;根据INR调整华法林的用量，待INR>2.0且持续24小时后停用肝素类药物;维生素K拮抗剂服用时间至少3个月，服药期间维持INR在2-3之间;对于抗凝有禁忌者可考虑行下腔静脉滤网置入。

　　四、压疮

　　(一)压疮的分度

　　压疮是指局部皮肤因血运障碍而发生或正在发生坏死。护理不当时，80％脊髓损伤患者出现不同程度的压疮;30％脊髓损伤患者出现一个部位以上的压疮。压疮的分度：Ⅰ度：累及表皮和真皮层，局部发红，按之不退;Ⅱ度：累及皮下组织，局部可出现破损、水疱或皮肤塌陷;Ⅲ度：累及皮肤全层和肌层，局部出现较深的火山口样改变，周围组织亦受累;Ⅳ度：累及骨和关节结构，周围组织破坏并有可能形成窦道。

　　(二)压疮的危险因素

　　出现压疮的危险因素如下：脊髓损伤后肢体活动受限;因二便护理不当导致皮肤潮湿，加重损伤;损伤水平以下感觉障碍，使机体保护机制丧失;轻微外伤处理不当即可迅速加重引起皮肤损伤;肢体痉挛或移动过程中擦伤皮肤，引起损伤。

　　(三)压疮的常见部位

　　压疮的常见部位是骶尾骨、坐骨结节、大转子和跟骨。

　　(四)压疮的预防和治疗

　　95％的压疮是可以避免的，保持皮肤健康是预防压疮的关键。预防和治疗同等重要。压疮的预防和治疗：卧床期间早晚各检查皮肤一次，尤其是骨突起的部位;每2小时变换一次体位;可使用防褥疮垫;保持皮肤干燥清洁;颈4以上者使用电动轮椅减压;颈5、6水平者可左右侧身减压;颈7及以下水平者可手动支撑减压。

　　严重压疮可以采用手术转移皮瓣的方式使压疮尽快愈合。

　　五、泌尿系统并发症

　　(一)脊髓损伤后的泌尿系统改变

　　3.5％脊髓损伤患者的死亡由泌尿系统并发症引起;另有5.2％脊髓损伤患者的死亡与泌尿系统疾病有关;与普通人群相比脊髓损伤患者死于泌尿系统疾病的机率要高10.9倍。

　　脊髓损伤后的泌尿系统改变：脊髓损伤后肾脏、输尿管功能保持正常;逼尿肌和括约肌因失去神经支配而出现功能失调;脊髓损伤患者无法感觉到尿意，无法自主排尿。脊髓损伤后的泌尿系统改变表现为：逼尿肌反射亢进(发生于骶髓以上损伤，表现为不自主排尿、残余尿量多、逼尿肌外扩约肌协同失调)，逼尿肌无反射(发生于脊髓圆锥或骶神经根损伤，表现为膀胱无收缩能力、充盈性尿失禁)。

　　(二)脊髓损伤后膀胱功能处理方法

　　脊髓损伤后膀胱功能处理方法有四：留置尿管、间歇导尿、外用集尿器、耻骨上膀胱造瘘。处理目的是为了低压储尿、低压排尿、避免泌尿系感染、保护上尿路功能。

　　1、留置尿管应用指征

　　留置尿管应用指征：急性期患者输液量多;意识障碍;逼尿肌压力过高;输尿管反流的临时处理;患者双手功能障碍，无法进行间歇导尿;其他不具备间歇导尿条件的情况。

　　2、耻骨上造瘘应用指征

　　耻骨上造瘘应用指征：尿道结构异常;尿管反复梗阻;尿管插入困难;会阴部皮肤破损;男性患者前列腺炎、尿道炎、睾丸/附睾炎;其他心理问题。

　　3、间歇导尿指针

　　间歇导尿指针：只要患者手功能正常或护理人员具备导尿条件者均应尽早行间歇导尿。

　　下列情况应避免间歇导尿：尿道结构异常;膀胱颈梗阻;膀胱容量<200ml;意识不清，或因心理因素无法遵;守导尿时间;液体输入量较多;膀胱充盈后可引起较严重的自主神经过反射。

　　(三)泌尿系统的感染及处理

　　脊髓损伤后处理不当也会引起泌尿系统的感染，早期症状包括：尿中出现较多沉渣且尿色变浑;尿液出现明显异味;血尿。

　　处理原则：多喝水;增加导尿次数;禁止喝咖啡等刺激性强的饮料。一旦出现发热、寒战、恶心、头痛、痉挛加重、不正常的疼痛或烧灼感、自主神经过反射等症状，且尿常规提示白细胞增高，就应当考虑患者存在泌尿系统感染，应使用抗生素治疗。应根据药敏实验结果选用敏感抗生素并调整用量;同时应保持排尿通畅，必要时留置尿管，在排尿通畅的基础上尽量多饮水。