张宝善潍坊市中医院外二科（肝胆外科）王京涛

                                      北京大学北大医院外科（100034）

【关键词】微创外科 胆石症 胆囊 胆道镜检查及治疗 分类号 R657.4+2

“内镜微创保胆取石术”是高科技，新技术，新概念：取石保胆是目的，内镜取石是手段，完全不同于老式的胆囊造瘘取石术。无胆道镜就不能完成保胆取石术。以往对于胆囊结石的治疗方法主要是外科手术，切除胆囊，无可非议。此类理论乃由德国名医Langenbuch所创（1882年）langenbuchM。当时针对老式胆囊造瘘取石术后结石容易“复发”的弊病，提出了“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石，而是因为胆囊能生长结石。”故只能行胆囊切除。一句话，胆囊造瘘取石术后结石复发率太高，此法不能采用。

      100多年来人们奉为“圣旨”，尊为“金标准（goldstandard）”,从不怀疑。因此，对于胆囊结石的治疗，外科医生会毫不犹豫地决定：胆囊切除！但是，胆囊切除术后，病人如何生活？有何不适？胆囊结石是不会复发了；但却增加了胆总管生长结石的几率？是否注意到胆囊切除引起的胆管损伤远远高于胆囊造瘘？是否会增加大肠癌的发生率？胆囊造瘘术后结石“复发率”高的原因到底是什么？这些问题许多医生并未仔细过问。

      20多年来由于现代高科技技术的飞速发展【1，2】，加之其他医学领域的进步，发现了胆囊切除的种种弊端，解开了老式胆囊造瘘术后“极易复发”的秘密。

新科技发现：胆囊造瘘术后“结石极易复发”是一项冤案，大部病例不是术后复发而是“手术遗留”。因此在Langenbuch理论百年后的今天。他的“金标准”观点就值得商酌了。

1 接开老式胆囊造瘘取石术后极易复发的“秘密”

      对于胆囊结石的治疗，长期以来人们的固定观点就是胆囊切除术，毫不怀疑，故100多年来“老式胆囊造瘘取石术”因其术后结石极易“复发”而被拒之于保胆取石大门之外，而此种术式究竟为何复发率很高？却无人过问。随着内镜技术的发展和进步，内镜可以直视胆道内部情况，对胆道疾病的诊断和治疗起到了巨大的推动作用。20年来我们在这一领域针对“胆囊造瘘术后结石极易复发”的主题作了认真细致的探索和研究，揭开了“胆囊造瘘术后结石复发率过高的秘密”。

      我们发现：老式胆囊造瘘取石术是盲人取石。因为术者不能直视胆囊内部真实情况；加之，取石过程中又盲目使用钳子夹，刮匙刮，难免将结石夹碎，遗漏碎屑；而其判断结石是否取净的标准，不能用直视而是用手触摸决定结石的有无，极不可靠！肯定导致术后结石的遗留；待到细碎结石慢慢长大，即误认为结石“复发”，实为医生“术中遗漏”和“残留”所致，形成多年的冤案，此为胆囊造瘘取石术术后极易复发的“关键”所在。然而，“内镜微创保胆取石术”却克服了老式胆囊造瘘上取石术的盲区，避免了胆囊造瘘术中“胆石遗漏”，真正降低了造瘘术后的“结石复发率”，还了“保胆取石的本来面目”。“内镜微创保胆取石术”是用软性（纤维）胆道镜进入胆囊内进行检查和治疗，纤维胆道镜既可以随意弯曲，又可以照明观察，哪里有结石就可以到达哪里取石，做到完全、彻底取净结石；此外，对怀疑有肝内外胆管结石或其他胆道疾患者，可经胆囊管纤维胆道镜检查【3】；通过监视器得到其他术者的监视和帮助，治疗效果真正可靠。

      为了保证“内镜微创保胆取石”术后不会遗漏残石，我们还规定；取石内镜一定是软性胆道镜，硬性胆道镜不能弯曲，不能保证取净结石；取石时，不许用钳子夹，不许用刮匙刮，避免结石破碎，漏掉碎屑；只许用取石网篮套取，象“接生婆”那样将结石完整细心地取出胆囊之外；要求一定要探查到胆囊管开口处，并有胆汁源源流出为止；如发现胆囊粘膜表面有胆泥，还可以用胆道镜细胞刷刷洗胆囊壁，加用生理盐水冲刷洗净。如此处理以后，如果结石再长，方可真正称为“结石复发”了。

      这里应该特别强调的是“：必须在保证术中取净结石的基础上方能真正称为术后胆囊结石的复发率。否则，是残留还是复发就不清楚了。根据上述严格的科学规定和高科技的取石方法与检测，北京和平里等三家院行“内镜微创保胆取石术”895例，在保胆取石术后1~6年后随访结果，真正的复发率为2.7%~4.1%，真正降低了“胆囊造瘘术后”结石的复发率，这一结果是真实的可靠的，还了保胆取石的真正面目，并获得了北京市科技进步成果奖。

      临床实践证明：应用现代新技术进行的“内镜保胆取石术”，其术后胆囊结石的复发率并不像过去习惯认识的那样高，那样严重，非胆囊切除不可。当然，内镜微创保胆取石这一术式随访还需要更长的时间观察，还需要更多的病例去实践，至少这一手术方法给患者保留胆囊的愿望带来了希望和光明。

2 保留胆囊的重要性

      以往对于胆囊功能的了解并不十分清楚，除具有浓缩和收缩功能外，只是一个胆汁的储存器官，不被重视，甚至认为是可有可无。因此，胆囊切除也就无可非议了。

      随着近年来科学技术的进步和发展，对于胆囊切除术后的种种弊病的大量临床报告，发现胆囊具有复杂和极为重要的功能，不可缺少和替代。众所周知，胆囊切除术后的副作用或坏处应该引起术者的高度重视，它直接影响到病人的生活质量，甚至危机病人的生命。但遗憾的是此点被多数外科医生和腹腔镜胆囊切除的热潮所忽略了。

胆囊切除术后的远期副作用包括下列几个方向：

2.1消化不良，腹胀腹泻

      就目前所知，胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学功能和免疫功能。胆汁是由肝细胞分泌经由毛细胆管，小胆管，左右胆管，总胆管，沿胆囊管，进入胆囊进行储存和浓缩。浓缩后的胆汁要比肝胆汁浓缩30倍，进食高脂肪餐时，排入肠道参加消化。如果胆囊已经切除，此处胆汁由肝内排出无处可存，不管人体是否需要，只好持续不断地排入肠道；待到赴宴进食膏粱厚味之时，急需大量胆汁帮助消化，可惜此时体内已无“余粮”相助，身体只好耐受消化不良，腹胀腹泻之苦了。

2.2胆囊切除术后十二指肠液的胃反流，胃液食管的反流

      近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液反流（DuodenogastricRefluxDGR）和胃液反流的报道很多。Walsh等在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管反流，且伴有食管下端括约肌张力明显下降；ChenMF等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失，导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠，此时，反流入胃的机会增多，产生DGR。导致了胆汁反流性胃炎或食管炎，给病人带来了很多痛苦【4~6】。

2.3胆囊切除术对结肠癌发病率的影响

      近年来，许多欧洲学者发现一种现象和疑惑，即患结肠癌的病例中，不少病例都有胆囊切除的病史，Moorehead对100例60岁以上的胆囊切除病例分析中，发现患结肠癌者12例；而另100例未行胆囊切除的病例中，仅有3例结肠癌患者【7】。更有学者指出：胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45倍（DionigiLorusso）【8】。Morvay通过动物实验指出【9】：次级胆汁酸能直接增高动物结肠癌的发生率；bandetttini的对照研究发现胆囊切除能增加肠粘膜的增值活动，从而促使癌变的发生【10】。

       究竟胆囊切除术后为何易患结肠癌？Vernivk等认为【11】，胆囊切除术后胆汁的质和量的改变才是大肠癌变的主要原因。其病理生理的改变主要为：次级胆酸的由来：肝胆管分泌出的胆酸为初级胆酸，进人肠道后与细菌接触，7a羧化增加，从而导致次级胆酸量的增加；胆囊切除术后胆囊功能丧失，初级胆酸24h持续不断地流入肠道与细菌接触，从而产生大量次级胆酸；而在胆囊功能正常时它只发生在进食时排入肠道，显然与细菌接触 的时间前者比后者为长，因而产生次级胆酸的量增多；由于近端结肠内的次级胆酸的浓度较高且右半结肠对次级胆酸的吸收大于左半结肠，故胆囊切除术后癌变好发于右半结肠。

       因此，关于胆囊切除术后促进结肠癌发生的机制普遍认为：胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解，由此产生胆盐池中的次级胆酸的含量和比例增高，而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用，故易发生结肠癌变。

2.4胆囊切除术后导致胆管损伤的问题

      众所周知，在胆囊切除术的手术过程中，由于Calot三角的重要性，加之局部组织的粘连影响，胆囊切除术所带来的合并症在所难免，总有一定的概率（胆管损伤0.18%~2.3%）；且有一定的死亡率，早期为5%~8%；目前仍有0.17%【12】。其中包括：胆管损伤，肝管损伤，血管损伤，胃肠损伤等等。特别值得强调的是在胆管损伤的病历中绝大多数是由胆囊切除引起。黄晓强统计2566例CBD损伤病例中，1933例为胆囊切除引起，占狭窄病例的75%。

      以美国为例，每年要做胆囊切除约50万例；如此算来每年将有成千上万例胆管损伤发生；我国人口众多，胆囊结石病例应在美国之上；而胆管损伤的并发症是胆道外科的非常疑难的课题。特别是还有一定的死亡率，与内镜保胆取石是在胆囊腔内施行手术，根本不可能伤及胆囊周围器官；此点必是胆囊切除的最大缺陷。加之，考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免疫功能的影响，如果草率选择胆囊切除治疗胆囊结石，就应该慎重考虑了。

2.5胆囊切除术后综合症

      以往“胆囊切除术后综合症”这一名词是一个模糊概念；随着现代影像学诊断技术的进步，已经排除了胆道术后残余结石，胆管损伤等诊断，而只有胆道术后发生的Oddi括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合症”，而这一征候的治疗临床上甚感困难。

2.6胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高

      在治疗胆总管结石的过程中，不难看出：在未切除胆囊的胆总管结石病例中，结石多由胆囊排出而来，其症状和性质（胆固醇为主）也和胆囊结石相似，呈石榴子样或桑葚状，即称为继发胆总管结石；而切除胆囊的胆总管结石病例中，其结石的性质多为胆色素结石，其形状多为铸型，圆柱型，方型，泥沙样和子弹头型，即称为原发胆总管结石。分析原发结石形成的原因时，其中一个重要学说就是“流体力学”的原理。在胆囊切除以后，胆囊对于胆管内的流体压力失去了缓冲的作用，导致了胆总管内压力增高，引起了胆总管代偿性扩张，从而又使胆总管内的胆流速度变慢，并发生旋涡或涡流，后者是形成胆石的重要学说。在我院795例胆总管结石病例中（经ERCP和EPT证实），切除胆囊病例组明显高于未切除胆囊组（425：370）。如此看来，胆囊切除治疗胆囊结石，倒是避免了术后胆囊结石“复发”之虞，却招来“生长胆总管结石”之祸；哪种结石最具危险？孰轻孰重，不言而喻。

      综上所述，关于胆囊结石的治疗方法中，在保胆与切胆之间，存在着天壤之别，内境保胆取石保留了胆囊的生理功能；切胆取石丢掉了胆囊，丧失了胆囊生理功能，可以引起一系列生理障碍，甚至有引发结肠癌的可能；保胆取石术后胆囊结石的复法率并不高，已被现代临床揭开这一秘密和证实（2%~7%）。保胆取石术式十分安全，不可能有胆囊切除的那些合并症，至今无死亡率。切除胆囊后当然无胆囊结石复发的可能；但引发了胆总管结石发病率增高危险；然而胆总管结石的临床危险要比胆囊结石大多了，究竟哪一个合算？随着现代医学科学技术的发展，对胆囊着一重要的消化器官有了更进一步的了解，除了具有浓缩，收缩和调节缓冲胆道压力的作用外，还是一个复杂的化学和免疫功能器官。不是可有可无的胆囊，而是一个十分重要的消化器官，故不应轻易废除！当然，对于胆囊萎缩，胆囊已无功能，或胆囊可疑癌变者，无疑应该切除胆囊，去除病灶。

      总之，在科学技术高度发展的21世纪，在Langenbuch提出的胆囊切除理论100年以后的今天，重新认识“这一理论”，就值得认真商榷了，如果以次理论类推，是否应该哪个脏器有结石就应该切除哪个脏器呢？今天看来此种主张就显得太残酷，太悲观，太愚昧，太简单了。是否认为肾脏有结石就应该切除肾脏，膀胱有结石就应该切除膀胱呢？显然不对。诚然，我们不应指责100年前的Langenbuch老前辈，老的理论无疑受到了当时科技条件限制，无可非议。但是，我们现代医生迟至21世纪的今天还不去问个为什么，还要坚持老的观点，就不可思议了。我国著名的胆道外科大师黄志强院士高瞻远瞩，近来《消化外科杂志》“消化外科迎接21世纪”的社论中指出【13】：“外科文化”的“近视症”是外科的“唯刀主义”；“拒绝内窥境”；“拒绝介入医学”等等；并呼吁：“一个传统的外科医生在面对新的医学革命大潮中，是坚守阵地还是来一个观念上的转变”？“当然，观念上的转变必定带来某些失落感”。这是迎接21世纪到来的一个重要问题，我想答案应该是后者。