讨多发性脑脓肿和多房性脑脓肿的细菌学特征，诱发因素，感染途径，临床表现，治疗选择和预后等。方法：回顾分析了20年间85例脑脓肿病人（其中单发性脑脓肿52例，多发性脑脓肿15例和多房性脑脓肿18例）的临床资料。结果：多发性脑脓肿和多房性脑脓肿的发生率分别为17.6％和21.2％。血行感染是常见感染类型(分别为73.3％和50.0％)；体温升高，头痛恶心呕吐为最常见症状；细菌培养阳性率高于单发脑脓肿且为金黄色葡萄球菌为最常见致病菌；立体定向脓肿穿刺引流术为最多用治疗方法，30.8％的多房性脑脓肿需重复治疗，高于单发性脑脓肿的2.2％。有3例(20.0％)多发性脑脓肿死亡但均与治疗前病情危重或其它死因有关。结论：多发性脑脓肿和多房性脑脓肿并非少见，其感染途径和临床表现与单发性脑脓肿有所不同，立体定向仍是各种脑脓肿首选治疗方法，但部分多房性脑脓肿需重复治疗。脑脓肿的预后与治疗前的病情严重程度有关。
　　关键词：脑脓肿，多发性，多房性，临床特征，治疗选择
　　Multiple and multiloculated Pyogenic Brain Abscess
　　Xin YU, Rui LIU, Jiangning ZHANG, Yaming WANG, Subin QI, Hongwei WANG, Yanan DU, Hulin ZHAO, Bo JIA. Department of Neurosurgery, Navy General Hospital of PLA, Beijing 100048, CHINA
　　Abstract: OBJECTIVE: To determine whether there are differences in the bacteriology, predisposing factors, treatment choices and outcomes between single, multiple and multiloculated pyogenic brain abscess. METHODS: We studied clinical data collected during a 20-year period from 85 patients with pyogenic brain abscess, including 52 cases of single, 15 multiple and 18 multilocutated abscess. RESULTS: The incidence of multiple and multiloculated abscess were 17.6％ and 21.2％, respectively. Hematogenous spread from a remote infectious focus was the most common causes of infection for multiple(73.3％) and 18 multilocutated(50.0％) abscess. Fever, headache, nausea and vomit were the most common symptoms in patients with multiple and multiloculated abscess. Staphylococci aureus was the most commonly isolated pathogens in patients with multiple and multiloculated abscess. Stereotactic operation was performed for most patients and the rate of recurrent abscess formation after the initial operation and another operation were needed were 2.2％ for single, 2.7％ for multiple and 30.8％ for multiloculated abscess respectively. Mortality was 0.0％ for single, 20.0％ for multiple and 0.0％ for multiloculated abscess respectively. COMCLUSIONS: Multiple and multiloculated pyogenic brain abscess are not rare and their clinical characteristics are different from single abscess. Stereotactic operation is still the first treatment choice, but repeat aspiration maybe needed for some patients with multiloculated abscess. Neurological status and concomitant medical disease at presentation were the most important factors influencing the prognosis.
　　Key Words: pyogenic brain abscess, multiple, multiloculated, clinical characteristic, treatment choice
　　细菌性脑脓肿是神经外科多年来最重要的急症之一，多发性脑脓肿（Multiple Pyogenic Brain Abscess MPBA）和多房性脑脓肿（Multiloculated Pyogenic Brain Abscess MCPBA）为脑脓肿的两个特殊类型，以往文献报道较少[1-4]。本文报道了海军总医院神经外科1991年至2010年20年间收治的85例脑脓肿（52例单发，15例MPBA和18例MCPBA）的治疗经验，并从病因，临床表现，细菌学，诱发因素，治疗选择和预后等方面对三种不同类型的脑脓肿进行比较，探讨MPBA和MCPBA的临床特点。
　　病人和方法
　　1991年至2010年20年间海军总医院神经外科共收治85例脑脓肿病人。脑脓肿的诊断标准：①典型的临床表现，包括发热，头痛，神经系统定位体征，伴或不伴有意识障碍；②CT或/和MRI的脑脓肿典型表现；③术中所见及组织病理学或病原学结果。在脑内发现二个或二个以上脓腔，脓腔间有脑实质者定义为MPBA（图1），脓腔间无脑实质者定义为MCPBA（图2）。④抗炎治疗后病变缩小或消失。术中所获标本进行需氧菌，厌氧菌，结核分支杆菌和真菌培养。首次标本培养出2种或2种以上的阳性细菌微生物则被认为是混合性感染。
　　诱发因素包括可导致病人机体抵抗力下降的因素如严重先天性心脏病，长期应用激素或免疫抑制剂，近期严重创伤或手术史等。根据病史和临床表现将脑脓肿的来源分为远处感染灶的血行传播，邻近感染病灶的直接传播，神经外科手术后感染和不明原因者。
　　治疗选择：本组病人中1例单发微小脓肿经抗菌素治疗治愈，1例多发脓肿家庭原因放弃治疗，其它83例病人均接受了外科治疗，手术方式有开颅手术完整切除脓肿壁和立体定向手术。后者又根据脓肿的体积大小不同分为立体定向脓腔穿刺冲洗和立体定向脓腔置管引流。脓肿体积《10ml者行脓腔穿刺，抗生素盐水反复冲洗至冲洗液清亮，一次性注入高浓度抗菌素（一般为全身日用量的1/8~1/4），脓肿体积》10ml者行脓腔穿刺置管，每天抗生素盐水冲洗，3-5天后注入高浓度抗菌素后拔管。统计手术后一月内死亡病例数。
　　统计分析
　　定量资料采用均数和标准差描述，正态分布且方差齐性资料的三组之间的比较方差分析，两两比较采用bonferroni法检验，非正态分布或方差不齐资料的三组比较采用Kruskal-Wallis检验，两两比较采用Nemnyi法检验。定性资料采用例数和构成比描述，三组构成比之间的比较采用c2检验，两两比较采用bonferroni法对检验水准进行校正。
　　结果
　　单发，MPBA和MCPBA病人的临床特征见表1。细菌学检查，诱发因素，治疗和死亡情况见表2。
　　表1 单发，MPBA和MCPBA病人的临床特征
　　单发脑脓肿         多发脑脓肿      多房脑脓肿
　　(52例)            (15例*)         (18例)
　　性别
　　男                 32(61.5％)          9(60.0％)         11(61.1％)
　　女                 20(38.5％)          6(40.0％)          7(38.9％)
　　年龄（岁）
　　平均               37.7±21.3        33.1±21.9        33.4±18.1
　　<14                 9（17.3％）        3(20.0％)          4(22.2％)
　　病程（天）         21.7±17.7        14.8±12.9        23.4±16.0
　　临床表现
　　体温升高            15(28.8％)       12(80.0％)#         8(44.4％)☆
　　头痛                12               9#                8
　　恶心呕吐            14              12#               10#
　　脑膜刺激症状         6               6#                4
　　意识障碍             4                2                 3
　　神经功能缺失症状    20                7                 8
　　癫痫发作             2                1                 2
　　病变部位
　　额叶                23              15#                7☆
　　顶叶                 3               5#                4#
　　颞叶                 8               8#                3☆
　　枕叶                5                 3                 2
　　基底节区            6                 5                 1
　　小脑                 2                4#                1
　　其它                5                 0                 0
　　*2例为全脑多发粟栗样脓肿,余13例病人共有病灶40个,2个6例,3个4例,4个4例
　　#：vs单发脑脓肿，P<0.05；☆：vs多发脑脓肿，P<0.05。
　　表2 单发，MPBA和MCPBA病人的感染特征，治疗结果和死亡情况
　　单发脑脓肿         多发脑脓肿      多房脑脓肿
　　52例(61.2％)        15例(21.2％)      18例(17.6％)
　　诱发因素           20(38.5％)          6(40.0％)         9(50.0％)
　　感染途径
　　血行感染         14(26.9％)         11(73.3％)#         9(50.0％)
　　邻近扩散             5                 0               2
　　外科手术             7                 1               2
　　不明原因            26                 3#              4#
　　细菌学检查
　　兼性厌氧菌       9(17.3％)*        5(33.3％)**          7(38.9％)***
　　破入脑室               1                3#               3#
　　治疗方式
　　立体定向(复发/治疗数)1/46(2.2％)       1/37            4/13(30.8％)
　　开颅手术(复发/治疗数)0/5              0               0/5
　　药物或未治           1                1                0
　　再次手术
　　立体定向             1                0                3#
　　开颅手术             0                1                1
　　死亡率                 0                3(20.0％)****#     0
　　1、表皮葡萄球菌2例, 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、屎肠球菌、草绿色链球菌、β-溶血链球菌和多动物链球菌各1例。
　　2、黄色葡萄球菌3例，β溶血链球菌和星座链球菌各1例。
　　3、金黄色葡萄球菌3例，草绿色链球菌、马红球菌、星座链球菌和β溶血链球菌各1例。
　　4、2例死于高颅压脑疝，1例手术次日死于心源性休克。
　　#：vs单发脑脓肿，P<0.05；☆：vs多发脑脓肿，P<0.05。
　　讨论
　　MPBA占细菌性脑脓肿的10％～50％[1,2]。有关MCPBA的报道则很少[3,4]，其发生率约占脑脓肿的10％~43％[4-8]，与MPBA类似。本组中MPBA的发生率为17.6％，MCPBA的发生率为21.2％，说明MPBA和MCPBA并不少见。
　　Kratimenos等报道[9]，MPBA的发病率无年龄差异，本组中儿童MPBA和MCPBA的发生率分别为20.0％(3/15)和22.2％(4/18)，与单发性脑脓肿的儿童发生率（17.3％，9/52）类似。所有系列报道与本组MPBA均以男性为主[1,9-12] 。 MPBA最常见的感染途径是远处感染经血行途径波及颅内，而邻近感染灶直接波及脑实质少见。而MCPBA的感染途径则与单发性脑脓肿类似[4]。Stephanov报道的结果显示脑膜旁的感染是MCPBA最多见的感染来源[7]。本组中三组脑脓肿发病前有诱发因素者分别占38.5％、40.0％和50.0％，并无统计差异，但血行感染者则分别为26.9％、73.3％和50.0％，说明MPBA的血行感染比例明显高于单发性和MCPBA，而且MPBA中无一例为邻近感染扩散，与以往报道结果基本一致。
　　脑脓肿的致病菌受很多因素的影响（如不同的感染时期，地理分布、患者年龄、内外科基础疾患以及感染方式不同），因此报道的差异较大，Su等报告的一组12例中革兰阴性杆菌为最多见的致病菌， 占脑脓肿病例的33％[13]。本组所培养分离的细菌株均为兼性厌氧的革兰氏阳性球菌，并未发现革兰氏阴性杆菌，在多发性和MCPBA中以金黄色葡萄球菌为主要致病菌，这和Sharma等报道的结果一致[12]。而且尽管我们将所有的脓液标本都立即进行需氧和厌氧菌的培养，细菌培养的总阳性率只有26.6％，这说明并不是所有的脓液内都有细菌存活，也可能与手术采取脓液标本以前曾用过抗生素有关。脓肿囊壁形成的影响因素有致病菌种类，感染来源为细菌直接侵入或血行传播，病人的机体免疫功能，是否应用糖皮质激素以及抗菌素的应用情况等。曾有报道脆弱类杆菌可产生多种毒素和酶，其中胰蛋白酶能溶解已形成的脓肿壁，透明质酸酶能加重脓液形成和周围脑组织水肿，因而最易引起MPBA[14]。
　　脑脓肿的临床表现与诱发病因、所感染的细菌种类、感染途径、脓肿大小和部位以及入院时的病理阶段密切相关。Stephanov[7]发现MCPBA病人体温升高者达80％，Su则发现MCPBA的临床特征与单发脑脓肿并无不同之处，只是头痛与偏瘫在多发脑脓肿中更多见。本组三组中体温升高的比例分别为28.8％、80.0％和44.4％，这与血行感染的比例高度吻合，说明二者之间存在必然联系。MPBA组的脑膜脑炎表现明显多于单发脑脓肿组。其它临床症状与多数脑脓肿患者的症状相似，并未提示多发性和多房性病变的特殊表现。头痛，恶心呕吐仍是所有病人中最常见的症状。虽然几种报道说意识改变是MPBA的常见症状[12,15]，但本组中少有发现。是否有神经系统局灶性体征(如偏瘫、偏身感觉障碍和失语)则取决于脓肿的部位。从本组统计数字看，MPBA和MCPBA破入脑室的机会明显高于单发性脑脓肿。
　　目前普遍认为，脓肿直径>2．5cm或引起明显占位效应者应手术治疗[1]。单发性脑脓肿的外科治疗有脓肿切除术和立体定向脓肿穿刺引流术与抗菌素的联合治疗，也有作者报告在无立体定向手术技术的情况下通过开颅手术直视下脓肿腔内置管引流，而不是切除治疗功能区或位置深在脓肿的报道，认为这样既可以减少手术创伤对神经功能的影响，又能达到治愈脓肿的目的[16]。近年来的报道几乎一致认为立体定位手术是治疗单发性和MPBA的一项十分有效的措施，并应作为第一选择[17-21]。
　　MCPBA的治疗选择尚存在争议，有作者推荐手术切除为第一选择，也有人认为立体定向为第一治疗选择，部分病人可重复穿刺引流直至脓肿消失[7]，Su报道单发性脑脓肿和MCPBA行立体定向脓肿穿刺治疗后复发而再次手术治疗的发生率分别为13.1％和38％，认为单纯脓肿穿刺术因脓肿分隔而不能完全排出所有脓液为复发原因[4]。
　　本组病人中50例单发性脑脓肿中45例（90％）接受了立体定向手术，其中1例（2.2％）复发再次立体定向手术，5例（10％）接受开颅手术切除；15例MPBA中,14例病人共进行了37个脓肿的立体定向穿刺治疗，其中1个脓肿复发后进行了手术切除；18例MCPBA病人中13例进行了立体定向手术，术中采用立体定向手术计划系统，可设计1个穿刺道治疗2-3个脓房，或通过术中变换穿刺针位置和方向或重复穿刺，尽量抽取、冲洗所有脓房并注入抗菌素，其中4例脓肿复发，3例再次立体定向手术和1例手术切除后治愈，其它5例病人进行了直接开颅手术切除。我们体会虽然部分MCPBA不能达到立体定向手术的一次性治愈，但通过重复穿刺仍可达到满意结果。原因可能为脓腔穿刺后反复抗菌素盐水冲洗并在拔除引流管时脓肿腔内注入大剂量抗菌素，使局部抗菌素达到了很高浓度，更有效地杀灭全身用药难以完全杀灭的局部细菌。本组除死亡病人外均达到临床治愈。
　　Su报道的MCPBA病人的死亡率为16％，类似于文献中单发或多发脑脓肿的死亡率[4]，Ersahin等注意到MPBA和MCPBA的死亡率也无统计差异。提示如果治疗及时MPBAMCPBA和单发性脑脓肿的预后一样良好[21]。多数文献报道认为病人预后与入院时病人的GSC评分和合并的其它病症有关。本组病人中只有多发脓肿组有3例(20.0％)出现死亡，1例入院时即处于高颅压状态并意识障碍，病情进行性恶化，虽行立体定向脓肿穿刺仍于术后第三天死于不可控制的严重弥漫性脑水肿，1例为放弃治疗者于出院后1周死亡，另1例死于心脏原因。MCPBA组并未出现死亡病例，以上结果也验证了死亡与入院时的病情严重程度密切相关。
　　小结：
　　1、本组中MCPBA的发生率为21.2％，MPBA的发生率为17.6％；
　　2、MPBA最常见的感染途径是远处感染经血行途径波及颅内(73.3％)，而MCPBA的感染途径则与单发性脑脓肿类似，本组中所有致病菌无为兼性厌氧的革兰氏阳性球菌，在多发性和MCPBA中以金黄色葡萄球菌为主要致病菌；
　　3、立体定位手术是治疗单发性和多发性和MCPBA的一项十分有效的措施，并应作为第一选择；
　　4、虽然部分MCPBA不能达到立体定向手术的一次性治愈，但通过重复穿刺仍可达到满意结果；
　　5、脓腔内抗菌素盐水反复冲洗并注入大剂量抗菌素可提高治疗效果；
　　6、影响病人预后的主要因素是治疗前病情严重程度，而与是否多发或多房无明显关系。