尽管骨关节炎可导致明显的疼痛和功能丧失，但大多数病人还是采用非手术治疗。对保守治疗无效的伴有明显疼痛和功能丧失的患者，谨慎的选择手术治疗可以取得很好的效果。

　　术前准备

　　在制订手术计划前，医生必须权衡每个手术的风险和效果。由于创伤和运动损伤导致的继发骨关节炎的年轻、高运动量的患者增多，这一点显得尤为重要。尽管任何手术都不存在绝对的适应证和禁忌证，但通用的治疗原则还是很重要的。

　　骨关节炎手术治疗的适应证和禁忌证是什么?

　　疼痛是决定治疗的关键因素之一， 如果静息痛是患者的主要问题，往往需要服用止痛药物，此时更倾向于手术治疗
。与活动有关的不适也很重要，这会影响患者的生活质量，但绝大多数情况下可以采用非手术治疗，这一阶段较少采用关节置换手术。

　　功能状态是决定治疗的另一关键因素，行走距离常与关节疾病的解剖严重程度相关，需要手杖辅助行走是反映患者关节功能损害的客观指标。日常活动状态也很重要，应详细询问患者上下楼、工作时间减少的情况、从事家务劳动和娱乐活动的能力，这些资料有助于评价患者的生活治疗与社会经济状况。

　　还要考虑关节的活动度、有无畸形和关节的稳定性。评价关节稳定性时，膝关节比其他关节相对容易一些，而髋关节则较难。对关节活动度和有无畸形的评价直接影响病变分期，直接影响到手术治疗的选择。

　　其他还应考虑的因素包括患者年龄和体重，关节置换手术在年轻、体重过大、活动量大的患者中失败率较高，这应考虑其他治疗方法如关节融合术。相反，老年患者如果没有严重的解剖畸形，由于疼痛需要明显改善生活质量的更适合关节置换。患者配合治疗的能力对治疗方法的选择也很重要。例如关节置换术比关节融合术需要患者在术后康复阶段能更好的配合。患者对疾病和手术的可能结果都应该了解，患者希望通过手术获得的结果应作为决策的中心环节。医生常常需要询问患者对手术的期望值，有时患者期望的治疗效果是不现实的。当患者心目中美观问题的矫正是最主要的，但患者也许已经很好的适应了畸形，如果功能没有受到影响、不危及其他关节的完好，此时单纯的畸形矫正不是手术适应证。

　　在评估手术风险时还应该考虑患者的一般健康状况。严重的心血管和呼吸系统疾病是全麻和手术的禁忌证，但区域阻滞麻醉或腰麻可以降低风险。许多需要手术治疗的患者都是老年人，手术和麻醉的风险相对较高，但单纯的生理年龄不应被看作禁忌证。常见的需要在术前稳定或纠正的内科疾病包括阻塞性肺疾患、高血压、心绞痛、充血性心力衰竭、周围血管疾病和糖尿病等等。在术前任何的感染都应该发现并纠正。

　　没有手术治疗骨关节炎的绝对适应证，需要根据病人的情况具体考虑，没有一个原则适用于所有的手术方式，同样也没有手术的绝对禁忌证，只有相对禁忌证。活动性感染、全身情况较差都不适于手术。

　　目前治疗骨关节炎的手术可以分为四大类：截骨术、清理术、关节融合术、关节置换术。需要严格掌握每种手术方法的适应证和一般原则。如何正确选择应用截骨术、清理术、关节融合术、关节置换术?

　　截骨术

　　截骨术适用于轻中度关节畸形的年轻患者。截骨术的优点在于解决力线不良的同时不破坏关节面的完整性，手术的主要目的是缓解疼痛和阻止骨关节炎的进展。特别适用于关节对线不良导致的关节应力分配异常，通过截骨使关节恢复对线和正常外形，使应力重新分布，纠正异常应力传导而阻止病变的进展。

　　截骨术是最早用于治疗骨关节炎的手术方法之一，虽然不是治愈手术，但如果选择合适病例也可以很好的缓解疼痛、改善功能，关节正常的活动度和稳定性都能很好的保持。尤其适合年轻、运动量大的患者，因为这样的病人还存在相对正常的关节软骨。畸形(如膝外翻)不应过度严重，否则难以矫正到解剖对线。其他还需要考虑的重要因素包括关节周围的肌肉力量以及关节的稳定性。患者对治疗的配合程度、对疾病的认识程度也会影响治疗效果。先进的器械也为手术技术的改进和效果的提高提供了基础。坚强内固定材料的使用使得术后减少石膏的固定，保持了术后的关节活动。也有文献报道，联合应用截骨术和关节清理术治疗严重的膝关节骨关节炎取得了较好的近期效果，可推迟年轻患者行全膝关节置换术。

　　关节清理术

　　1946 年 Magnuson提出了膝关节清理术的概念，包括磨平不规则的关节面、清除游离体和炎性渗出的增生滑膜组织。这一技术同样可以用于肩、髋、踝、腕和肘关节。

　　关节清理术适合于年轻、没有或轻微的关节畸形的轻中度骨关节炎病人，不应有关节的对线不良。由于关节镜技术的普及，目前关节清理术已经绝大多数情况下是在关节镜下完成的，关节镜清理术具有手术创伤小、清理彻底、并发症少等优点，对疼痛的缓解明显，但术后可有较长时间的关节肿胀，但会逐渐消退。
Insall 报道的膝关节清理术后平均随访 6.5 年，优良率约75％。关节清理术并不能逆转关节炎的病理过程，而只是尽量阻止其进一步发展，推迟关节置换的到来。关节清理术对于关节炎的机械性因素如游离体绞锁的治疗效果非常明显，而对于重度骨关节炎的广泛软骨崩解的疗效十分有限，对于早期的骨关节炎的治疗效果比较理想，所以需要慎重选择病例。

　　关节融合术

　　虽然关节置换已经成为治疗重度骨关节炎的主要方法，但关节融合术在治疗骨关节炎方面依然有其应用价值。如果关节置换术失败，关节融合可能是唯一的选择或是最终的治疗方法。在某些特殊情况下融合术可作为最初的治疗方法，保守治疗无效的颈椎或腰椎骨关节炎需要对压迫进行减压，同时要将受累阶段融合。局部的腕骨间的融合可以有效的控制疼痛和不稳定，而不会完全丧失腕关节的运动功能。

　　对体重过大、活动量大的单一下肢骨关节炎的年轻患者，如果关节破坏过于严重不适合其他手术方法时可以选择关节融合。只要相邻关节的活动度良好则功能可以保持，并获得长期的疼痛缓解。但如果其他关节也有关节炎，则禁忌行关节融合，应仔细考虑关节置换术的可能效果。解剖也是术前需要考虑的因素，如骨量不足或动力不足可能是其他治疗方法的禁忌证，这时候可以考虑关节融合。例如如果肩关节缺乏足够的肩袖和三角肌动力，但稳定肩胛骨的肌肉较好时，融合术可以有效的缓解疼痛并改善上肢的功能。内固定装置的发展使得融合术的成功率增高，同时不需要依赖长期的石膏制动。关节融合时还应注意保护关节周围的软组织，以便在将来行关节置换时有较好的解剖关系。

　　关节成形术

　　当代关节置换术的概念源于 Smith-Peterson 臼杯成形术，但随着复杂的工程学原理应用于骨科领域，在 20 世纪 70年代关节成形术有了很大的飞跃。 Charnley 用骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)固定金属和塑料植入物以及骨之间的界面，对人工关节的发展起到了巨大作用。

　　当关节存在严重疼痛和功能障碍时可以考虑关节置换术，但必须保证足够的骨质和肌力才能满足要求，才能取得满意的效果。失败的关节置换术常常导致功能恢复不理想，因此如果可能应考虑其他手术挽救，如关节融合术。关节成形术包括了关节切除成形术、部分置换术和全关节置换术。

　　关节切除成形术最早是由 Girdlestone介绍的用于髋关节的一种手术，将股骨头和股骨颈切除，使之形成纤维性假关节，这种手术单独作为一种治疗手段的效果并不理想，但却是全髋关节置换术发生并发症后的一种可能结局。关节切除成形术后很少出现优良结果，大多数患者残留部分疼痛、功能障碍和肢体短缩，活动时需要外部支撑如手杖或拐杖辅助。

　　部分关节置换术主要包括了股骨头置换术和膝关节单髁置换术。股骨头置换术更多的用于老年患者的股骨颈骨折的治疗，而在骨关节炎方面更多的是采用全髋关节置换术。膝关节的单髁置换术指征非常局限，只适用于膝关节单髁病变，况且病变累及单髁的范围很难界定，多数情况下相对正常的一侧关节软骨在病理上也已经出现相当程度的损伤。尽管有单髁置换术治疗骨关节炎的优良效果报告，但更多的人已经选择全膝关节置换术。

　　经过几十年的发展，全关节置换术已经成为治疗严重骨关节炎的比较成熟的治疗方法了。根据假体的不同设计和固定方法主要分为骨水泥固定方式、生物固定方式和混合固定方式。骨水泥固定全髋关节置换的长期随访结果表明优良率约为90％，但在二十年时髋臼松动率略有增加。20
世纪 80年代开始使用非骨水泥方法固定髋关节和膝关节假体，羟基磷灰石涂层技术提高了假体固定强度。由于长期报告髋臼假体松动率增高，出现了混合式固定方式，即髋臼侧采用非骨水泥固定、股骨假体柄采用骨水泥固定，初步临床报告成功率很高。

　　感染是关节置换早期的并发症，可以通过预防性应用抗生素和手术室层流设备、严格无菌技术等加以预防，一旦发生术后感染，处理起来相当麻烦，周期较长，但并非无法治疗。关节的磨损和松动是关节置换的远期并发症，随着活动量大的年轻患者的逐渐增多，磨损成为影响远期疗效的主要因素，陶瓷-陶瓷和金属-金属关节面的研究尽量减少磨损颗粒和骨溶解的发生。

　　总之，骨关节炎的治疗需要根据患者的症状、畸形程度、影像学病变程度、患者自身对治疗的期望和要求，综合考虑制订手术方案，明确每种手术的适应证与风险，将手术风险降到最低，获得更好的治疗效果。