原发性肝癌的手术治疗

　　1、根治性肝切除术

　　①局部要求

　　A单发的微小肝癌。B单发的小肝癌。C单发的向外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30< span="">％(可通过CT或MRI测量)或虽然受肿瘤破坏的肝：组织>30％，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50％以上。D多发性肿瘤，肿瘤结节<3< span=>个，且局限在肝脏的一段或一叶内。

　　②根治性切除标准

　　A肉眼所见(包括术前检查发现)肿瘤完全切除；B肝切缘与肿瘤最小距离大于50px；C肝切面无肉眼和镜下血管癌栓；D肿瘤包膜完整者不受第二条标准限制；E对于肝内两个瘤灶者，如可明确为多克隆起源，且符合前述标准者；F对有肺转移且局限于单侧，可完全切除者；G术前AFP阳性者，术后AFP短期内转阴者。

　　③手术具体要求

　　A重视无瘤技术，除一般无瘤技术原则外，操作中禁止触摸，挤压肿瘤：B非解剖性局部根治性切除，适用于肝硬化或非肝硬化患者，主要依肿瘤位置决定，其次是切肝技术；C重视规则性肝叶(段)切除术，作者强调的是无瘤技术的具体体现及区域肝血流阻断技术，要求确定预切线后不作所累肝叶(段)的过多解剖分离、解剖，控制所累叶(段)门静脉支(肝动脉支)及肝静脉支，必要时自肝下下腔静脉前方至肝右静脉、肝中静脉之间间隙置阻断带控制半肝；D最大限度减少术中出血量，保护患者的免疫功能；E引用现代操作技术处理好肝创面，在前述控制好区域血供(或全肝血供，非解剖性切肝之入肝血流阻断)的前题下应用双极电凝或超声刀、超声吸引刀(CUSA)切肝，一次性妥善处理好肝创面管泵，遇创面出血可用5-0血管线缝合止血或直接修补，破损主要血管辅以褥垫式缝合，另外创面止血辅助材料一般均可满意处理，对肝硬化较重者可酌情创面覆以大网膜。大的切肝创面现一般不用对拔缝合；E重视术前、术后保肝：治疗，除药物应用外，目前我科主要是应用身体干细胞门静脉移植，临床证明行之有效，近2年来我科肝癌病人无围手术期死亡。F强调肝十二指肠韧带骨骼化清扫并应扩展至肝总动脉周围，胰头后方，近2年我科总结的PLC淋巴结转移率年近20％，说明上述清扫的重要性。

　　2、姑息性肝切除术

　　①适应证

　　A3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50％以上。B位于肝中央区B)：癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50％以上。C肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应做肿瘤切除术，同时进行肝门部淋巴结清扫。淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融、微波、冷冻或注射无水乙醇等，也可术后进行放射性治疗。D周围脏器(结肠、胃、膈肌或右肾上腺等)受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤(如单发肺转移)，可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除术。

　　②治疗价值

　　对姑息性手术的重新认识。既往摒弃姑息性肝癌手术切除的状况有所改观。多个中心临床研究表明，减体积性的手术不仅不会加剧肝癌的扩散生长。而且有利于改善全身状况，便于下一步序贯性综合治疗，可延长患者较高质量的生存时间。

　　③胆管或血管癌栓的治疗

　　原发性肝癌合并门静脉癌栓时，应根据具体情况选择相应的术式。若癌栓位于门静脉主支或主干时，适合行门静脉主干切开除癌栓，同时行姑息性肝切除术。如行半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓，不需经切开门静脉主干取栓。如癌栓位于二级以上门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该门静脉分支一并切除。如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等。合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤。

　　原发性肝癌合并胆管癌栓的外科处理原则基本同合并门静脉癌栓，即癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管时，可行总部管切开取癌栓术，同时做姑息性肝切除术。如癌栓位于二级以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该肝管分支一并切除，不需经切开胆总管取癌栓。如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总部管取癌栓并置T型管引流术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻或射频治疗等。

　　3、肝癌的肝移植术

　　①适应症

　　严格按照标准选择病人，目前主要应用米兰标准，加利福尼亚标准，匹兹堡标准。国内标准尚未被公认。简言之，肝癌的肝移植术最小肝癌且肝硬化较重者；血管侵犯或淋巴结转移应列为绝对禁忌症；局部条件较好的较大肝癌可试行。

　　②目前状态

　　肝癌的外科治疗中，肝移植术可与肝部分切除术互为补充。肝癌发现时绝大多数已失去根治性切除的机会，原因多为肝脏代偿功能差，肿瘤的数量、部位和分布状况不适宜部分肝切除术。肝移植可将肝硬化、乙型肝炎、癌灶及癌前病变一并去除。但肝移植的缺点也是显而易见的，如手术后移植肝无功能、感染、供体的缺乏、长时间的供体等待、终身应用免疫抑制剂、治疗费用较高等。

　　国内、外比较肝移植和肝部分切除术在肝癌治疗中孰优孰劣的资料较少，多个中心回顾性分析表明两者具有相似的外科疗效。但由于所选择的患者不同，因此结果也不够准确。报道的移植后5年生存率为20％～30％，最佳的疗效见于纤维板层型肝癌、微小肝癌乃至在全肝切除后才发现的肝内小癌灶(机会性肿瘤，incidentaloma)。因为两种治疗方法各有不同的适应证，难以进行前瞻性随机对照研究(PCT)作出更科学的判断。

　　③活体肝移植(LDLT)的应用

　　活体肝移植(LDLT)在一定程度上拓展了供体的来源，但除了手术本身带来的供、受体两者的风险外，在肝癌治疗中的价值还有待进一步证实。有报道早期肝癌如等待尸肝供体的时间超过7个月，LDLT有其优越性。目前在HCC的LDLT中，有两个问题需要加以特别关注，其一是手术指征，多数作者主张LDLT的指征应与尸肝移植相同；其二是时机，由于供体来源的拓展可能使等待供体的时间缩短，会导致部分适合于全肝移植者转而被行LDLT。由于目前缺乏LDLT对肝癌的确切疗效，缺乏与其他治疗方法如肝部分切除、全肝移植、微创治疗等的疗效比较，也由于肝癌的恶性生物学特性如多中心发生、早期血管内侵犯等，为防止LDLT术后肝癌的早期复发和转移，对LDLT的应用尚须十分慎重。

　　4、经腹腔镜肝癌切除术

　　经腹腔镜行肝切除治疗肝癌在我国尚未广泛开展。这主要因为肝脏血供丰富，腹腔镜下肝门血流阻断困难，出血难以控制；癌与正常肝组织的界线不易判断，使切缘癌组织残留机会增大，肝癌转移和复发的发生率增大等。目前，已开展腹腔镜肝切除术的肿瘤部位大多位于肝脏第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V和Ⅵ段的肝表面。对位于I、Ⅱ、Ⅷ肝段肝脏膈面和深面，又与腔静脉窝及主要肝静脉分支相邻的肝脏肿瘤一般不采用腹腔镜肝切除术。手辅助腹腔镜行肝癌切除术，能够解决肝门阻断困难等问题。具有止血效果好、肿瘤边缘切除彻底等优点，从而使腹腔镜在肝癌切除术中的应用得到进一步发展。

　　5、原发性肝癌合并门脉高压症的手术治疗

　　(1)有明显脾肿大、脾功能亢进(WBC低于3×109／L,血小板低于50×109／L)表现者，可同时作脾切除术；(2)有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术，有严重胃粘膜病变者，如病人术中情况允许，应作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。

　　6、原发性肝癌的补救性手术

　　①肝动脉结扎、置化疗窗、门静脉置化疗窗。

　　理论上讲目前影像技术已相当发达，不存在术前评估不够的问题，

　　目前综合治疗手段繁多，不应出现这种遭遇性手术。但临床情况并非完全如此，加上各地医疗发展不平衡，临床上该术式仍有一定价值，如遇肿瘤较大，局限在某叶(段)，可加行该叶(段)门静脉结扎，以利健侧肝代偿性肥大，可能会创造Ⅱ期手术的机会。

　　②肝癌结节破裂的手术治疗

　　破裂癌结节切除是最有效的止血方法，其次是肝动脉结扎加填塞止血。应注意的是综合评估，保证病人从手术中能有所获益。

　　③II期再手术

　　极少部分介入治疗，射频治疗后的患者或患侧血管处理后健侧明显代偿性肥大，肿瘤明显缩小的患者，可能获得Ⅱ期手术的机会，应不失时机地进行手术治疗，其效果优于其他治疗方法。

　　近年来肝癌研究取得了许多重大进展，但肝癌总的5年生存率仍不足5％，既便根治性切除后1年转移复发率也高达35％，肝癌术后早期复发率高已成为提高肝癌治疗效果的最主要障碍。通常所说的肝癌复发，是肝癌细胞通过门脉系统肝内转移引起的复发。肝癌手术切除不彻底，致使癌细胞残留以及因为肝癌具多中心特性，多灶性起源的病灶在初次手术时已处于癌前病变阶段，术后出现同步或异步的肿瘤再发，都不是真正的复发。肝癌的复发转移是一个十分复杂的研究课题，涉及肿瘤本身的基因等生物学特牲，肿瘤的生长状况和部位，有无伴随肝炎和肝硬变背景，患者个体的免疫功能，手术操作的手法，创伤的大小，围手术期的处理，术后治疗等诸多因素。目前再手术切除是肝癌复发治疗的首选方法。近年对肝癌术后复发转移的研究必将导致21世纪肝癌外科发展的重大变化。

　　九、原发性肝癌的非手术治疗

　　1、介入治疗

　　①肿瘤为多发，而且分散在左右两半肝：

　　②肿瘤较大，而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大，体积小于全肝50％；

　　③健侧肝脏门静脉内无癌栓或有癌栓，但门静脉支仍有血流通过；

　　④肝内胆管及肝外胆管内无癌栓；

　　⑤肝癌肝切除后肿瘤复发，不适宜或病人不愿意再次手术者；

　　⑥原则上，可切降的肝癌术前不作介入治疗；

　　⑦根治性切除病例可酌情介入治疗。

　　2、射频治疗(RFA)

　　现在国际上公认肝癌适合RFA的指征是：(1)肝癌复发单个病灶小于5．0，最好小于3．0；(2)肝内病灶少于3个，每个不超过3．0；(3)胃肠癌、乳腺癌及肺癌等肝外原发灶已切除，转移灶直径小于5．0，数目少于3个；(4)无外科手术指征，如年老体弱或伴有其他脏器功能不全，拒绝手术或延迟手术的患者；(5)合并肝硬化，肝功能为Child

　　A级或B级，幽-无大量腹水。目前肝癌手术切除已经成熟，但是肝癌复发转移率高的生物学特性仍然是阻碍小肝癌切除预后进一步提高的瓶颈，肝癌总的5年生存率依然很低。对于小肝癌，尤其是伴有重度肝硬化或位于肝门区靠近大血管的小肝癌，RFA无论是生存率、复发率还是操作简便程度、并发症等都是最值得推广的非手术治疗方法。目前，手术切除小肝癌治疗正面临适应证广、禁忌证少的肿瘤微创治疗特别是RFA技术的挑战。可以预见微创治疗将在肝癌治疗中发挥愈来愈重要的作用。

　　3、其他间质治疗

　　①无水乙醇瘤内注射，适应于单个肿瘤或多个结节性肿瘤，但癌灶不超过5个；肝除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿意接受再次肝切除者；

　　②冷冻、微波、激光等治疗：适应症同上。

　　4、放射治疗

　　目前肝癌放疗的主流是三维适形放疗(three-dimensional eonformal

　　radiotherapy)，常规放疗不能兼顾肿瘤控制概率(tumor control probability, TCP)和正常组织并发症概率(normaltissue complication probability,NTCP)，而三维适形放疗则可以较好的兼顾TCP和NTCP，安全地提高靶区放射剂量，最高可增至90Gy，资料显示三维适形放疗可提高不宜手术和介入治疗肝癌患者的中位生存期。

　　5、原发性肝癌的化疗

　　临床上肝癌常用的化疗药物有：氟尿嘧啶及其衍生物，葸环类药物阿霉素、表阿霉素和吡喃阿霉素，铂类药物顺铂、卡铂，丝裂霉素，羟基喜树碱。近年来应用于临床的新药如紫杉醇，拓普替康，萆酸铂和吉西他滨等。目前化疗总体上处于探索阶段需要寻找更加有效的药物，更加合理的联合治疗方案和用药途径，更好地保护肝功能和抑制肿瘤的多药耐药。

　　6、中西、中药治疗

　　原发性肝癌的中医中药治疗在肝癌的治疗中占有一定的位置，广大群众历来亦崇尚中医、中药治疗，几乎其整个治疗过程中均有中医中药参与。笔者认为，中医、中药治疗肝癌的目的首先是保肝治疗，改善全身情况矫正免疫功能；其次才是抗肿瘤治疗，但近年临床实践中，的确也观察到其抗肿瘤作用。

　　7、原发性肝癌的生物治疗

　　肝癌的生物治疗

　　生物治疗是建立于现代免疫学和分子生物学基础上，使用生物大分子、基因以及其他天然或化学合成药物，通过调节机体自身内在免疫防御机制达到治疗和预防肿瘤目的的一种全新治疗方式。主要方法有基因治疗、免疫治疗、靶向治疗等。当前肝癌基因治疗研究的热点有：抑癌基因中有内抑素基因，凋亡基因中有caspase-3、TRAIL、survivin，免疫增强基因中中有干扰素、白细胞介素、TNF等。免疫治疗的热点是肝癌疫苗的研究，现主要有导入细胞因子、导入肝癌相关基因、树突状细胞疫苗等方法，目前I～III期肝癌疫苗临床试验正在全球进行中。靶向治疗中新近报道以口服长双歧杆菌为靶向载体，利用内抑素有效治疗肝癌。肝癌的生物治疗近期取得一些进展，但还需进一步探讨和优化。