慢性疼痛是现代人类健康和社会发展面临的主要问题之一，在北美地区慢性疼痛是仅次于上呼吸道感染的第二大常见病，Jacobson 和Mariano(2001)报告受慢性疼痛困扰人口的比例在全世界发达国家总人口中高达30％，例如在美国约有7千万人患有不同程度的慢性疼痛，单是慢性腰痛一项所造成的损失每年就高达数百亿美元。

　　慢性疼痛的临床治疗也是我国疼痛门诊的主要内容，由于它的临床表现、诊断和治疗比较复杂，大多数的病人需要综合治疗手段才能达到疼痛缓解的目的，其中辅助药物的使用也占有相当重要的作用。如何面对不同的病人或疼痛症状，合理的配合辅助药物治疗，在临床上有时能够达到事半功倍的目的。

　　一、慢性疼痛的定义

　　慢性疼痛定义为无持续存在的病理学变化而迁延超过正常病程的一类疼痛。这类疼痛常常在一定的期间(数月至数年)内反复发作或者时轻时重，迁延不愈。其临床过程不仅仅是较急性痛长, 更重要的是临床表现更复杂和多样化,一般的治疗方法或药物不能满意的缓解或完全控制疼痛。与此同时，病人的情绪和心理因素明显增多，社会适应能力、生活或/和工作能力降低。

　　二、慢性疼痛的特点

　　与急性疼痛比较，慢性疼痛有许多不同的特点。

　　①. 神经系统的完整性?

　　②. 病因学

　　③. 发生机制

　　④. 自主神经系统和情绪的变化

　　三、慢性疼痛综合治疗的目标

　　① 增加病人对自身疼痛的认识，树立信心和具备能力;

　　② 打断恶性循环状态

　　③减少用药的种类和剂量

　　④实施有效的疼痛康复工程,防止或减轻疼痛的复发率

　　⑤避免不必要的手术治疗

　　⑥从多方位、多水平对功能异常的机体功能，特别是神经系统功能进行调整。

　　四、辅助治疗药物

　　临床上用于慢性疼痛治疗的辅助药物类主要有：糖皮质激素类、维生素类、抗抑郁、抗惊厥类药物、精神-神经安定药物和其他药物类等。

　　(一)、糖皮质激素

　　糖皮质激素--双韧剑。虽然临床使用上存在不同的观点，但是不能否认糖皮质激素类一直是许多痛症治疗中的常用药物之一， 2003年7月著名的"麻醉与镇痛"杂志发表了美国哈佛医学院和麻省总医院Mehio医师等在美国全国范围内进行的有关硬膜外注射类固醇药物的专题调查充分说明了这一点。有关在慢性疼痛治疗中应该怎样正确或者合理使用激素，值得我们在此提出进一步、充分的讨论。

　　皮质激素种类

　　1、口服药物

　　强的松片;

　　地塞米松片;

　　雌激素类;

　　2、注射剂

　　⑴、水剂

　　地塞米松;

　　⑵、混悬剂

　　德保松;

　　利美达松;

　　醋酸泼尼松;

　　甲基强的松龙;

　　曲安奈得;

　　(三)、糖皮质激素使用原则

　　在临床慢性疼痛治疗过程中应该强调结合病人、疾病本身的情况做出具体分析，科学、合理的应用，并且及时追踪疗效和副作用。所以如果单纯因为担心激素的有明显的不良反应，对于该用的病人而不用，或者因为在治疗中未能合理掌握适应症作为常规药物使用的现象均应该避免。

　　1、掌握适应症，尽量不用或短期小剂量应用

　　2、治疗中根据需要常规小剂量应用

　　牢记：长期超剂量或超常规使用容易出现并发症。

　　1、肥胖症、高血压和电解质紊乱、糖尿病等;

　　2、并发和加重感染;

　　3、骨质疏松和肌肉萎缩、伤口愈合延迟：跟腱断裂、局部皮下组织坏死和骨坏死。

　　4、月经紊乱和胎儿发育畸形

　　5、诱发和加重溃疡病、精神症状;

　　6、医源性肾上腺皮质机能不全;

　　7、其他：如睡眠问题或眼部并发症

　　8、反跳现象或停用后综合征。

　　(二)、维生素类

　　维生素类作为神经系统损伤后修复过程中的辅酶类物质，对维持神经系统正常生理功能有极重要的作用，所以在临床上不论对于神经损伤产生的神经系统结构或功能异常还是因神经系统受到各种因素的刺激发生功能紊乱的治疗中都具有重要的意义。是我们慢性疼痛临床治疗中维生素类最常使用的药物之一。

　　1、维生素B1?

　　VB1是糖类代谢所必需的物质，在体内与焦磷酸结合成转羧酶，主要参与糖代谢中丙酮酸和X-酮戊二酸的氧化脱羧反应。VB1缺乏时氧化过程受阻，大量的丙酮酸、乳酸在体内堆积，明显影响机体能量供应和各项生理功能的正常进行。

　　2、维生素B6?

　　VB6在红细胞内转化为具有生理活性的吡多醇、磷酸吡多醛，参与细胞色素的合成。作为转酶对蛋白蛋、碳水化合物、脂肪的各种代谢功能作用，还参与色氨酸转化，将烟酸转化为5-羟色胺。脑内的γ-氨基丁酸由谷氨酸脱羧而成，有调节大脑兴奋性的作用，故缺乏维生素B6的患者，可导致不安，应激性增加，抽搐等中枢兴奋状态。与维生素B12合用，可促进维生素B12的吸收。

　　3、维生素B12?

　　VB12为一种含钴的红色化合物，作为辅酶参与体内许多生化代谢反应，具有广泛的生理作用，但是需转化为甲基钴胺和辅酶B12后才具有活性，VB12能促进甲基丙二酸变成琥珀酸，从而对神经髓鞘中脂蛋白的形成，保护中枢和外周的有髓神经纤维的功能完整性起重要作用。VB12对神经亲和力强，有修复神经髓鞘、促进再生作用，缺乏时可引起脑、脊髓和外周神经变性，脂酸代谢障碍。

　　4、口服药物

　　弥可保(甲钴胺)片;

　　维生素B类;

　　复方维生素类;?

　　5、注射剂

　　弥可保(甲钴胺)注射液;

　　维生素B类：B1、B12。

　　(三)、抗抑郁、抗惊厥药物

　　1、抗抑郁药

　　长期以来抗抑郁药物广泛应用于治疗慢性疼痛伴随的精神抑郁状态和一些特殊类型的神经源性疼痛，在我们临床实践中抗抑郁药常常用于的辅助镇痛治疗,它们主要通过抑制神经突触部位的5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取作用从而影响一些中枢神经系统递质的传递而产生抗抑郁作用和特殊的镇痛效能。

　　长期服药时镇痛作用与P 物质、促甲素样肽、Υ-胺基丁酸的活性变化有关。临床主要的副作用是由于中枢及外周抗胆碱作用引起，部分病人偶有口干、头昏、心悸、多汗和兴奋等;同时应注意心血管系统和精神方面的副作用，如心动过速、直立性低血压失眠或嗜睡等，特别是老年人及伴有重要脏器功能降低的病人。临床口服使用应该从小剂量开始，以后逐渐增加剂量?

　　临床上阿米替林应用最广泛，它似乎可以激活内源性疼痛抑制机制，镇痛作用独立于抗抑郁作用。在三环抗抑郁药物中，不同类型三环药物有不同的受体结合处(5-HT、 NE、组织胺、胆碱能和肾上腺素神经介质处)，因此疗效和副作用均不同。在30％病人中，疼痛可以缓解50％以上。研究资料表明对烧灼痛和深部疼痛、锐痛都有一定效果。

　　常用的还有多虑平、百忧解、赛乐特等,可作为常规使用,使用过程中应注意从小剂量(如阿米替林：12.5mg)开始并逐步增加剂量, 以使药物发挥最大疗效而使副作用降至最低。患闭角型青光眼、良性前列腺肥大症和急性心肌梗塞的病人禁用。

　　文拉法辛(venlafaxine hydrochloride)新型抗抑郁药物，是一种既不属三环类抗抑郁药，又不属SSIR类的新药，其机制仍然是抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺重吸收，但是文拉法辛的抗胆碱能副作用更小。

　　2、抗痉挛药

　　抗痉挛药(抗惊厥、癫痫药)在临床上也应用于慢性疼痛的辅助治疗，尤其是慢性神经源性疼痛的治疗，代表性的药物有卡马西平、苯妥英钠，对神经自发性闪电样(电击样)或刀割样疼痛有效。抗惊厥药有时单独使用效果不明显,合用抗抑郁药可提高疗效。

　　近年来，加巴喷丁(gabapentin)已广泛应用于神经源性疼痛，多中心、安慰剂对照资料提示对糖尿病性多发性神经痛有显著疗效。并且病人耐受性较好、不需要监测血浓度。推荐剂量：每3-7天逐渐增加，直至疼痛显著缓解或出现难以耐受副作用。临床起始剂量：300 mg/日，维持量平均2100- 3600 mg/日。本类药物作用原理不完全清楚，考虑与抑制受损神经元的异常放电或过度兴奋有关。

　　常见副作用嗜睡(15.2％)、眩晕(10.9％)、无力(6.0％),最严重是惊厥(0.9％)，长期应用本类药物会引起肝、肾、胃肠道及造血系统功能异常，应当在密切监测下应用或交替使用。

　　3、离子通道阻滞药

　　许多资料介绍使用一些抗心律失常药治疗用于慢性疼痛治疗，由于周围神经受损后其兴奋性增加，自发性发放冲动异常增加是引起中枢敏感性改变和产生慢性顽固性疼痛的的主要原因和物质基础。受损伤或被病毒侵袭的神经组织，由于Na通道过敏性亢进，容易导致神经纤维持续性兴奋性增加。

　　所以通过阻滞Na通道，可抑制神经组织的兴奋性而镇痛。常用有慢心律。此外，资料报道电压依赖型Na通道阻滞药美西律(mexiletine)和托吡酯(topiramate)通过阻滞电压依赖钠通道、增加GABA受体部位的GABA浓度、激动谷氨酸受体的kainate亚型减少神经原活动。可能对慢性疼痛治疗有帮助。心动过缓、房室传导阻滞及严重心、肝、肾功能不全者禁用。

　　4、交感神经阻滞剂

　　由于交感神经因素在许多慢性疼痛发病中起重要作用，因此交感神经阻滞剂可以治疗这类慢性疼痛。例如可乐宁(降压药)是周围 α-2 受体激动剂，有口服、经皮和鞘内剂型。部分研究资料报道对于糖尿病周围神经痛有效。

　　(四)、安定类

　　口服安定类药物在慢性疼痛治疗中占有特定的地位。对于慢性疼痛的病人来说，安定类药物主要的治疗作用在于减轻病人的焦虑状态或不安情绪，改善睡眠质量，加强镇痛药物的治疗作用。

　　1、安定;

　　2、舒乐安定;?

　　3、多美康;?

　　4、思诺思;?

　　(五)、改善肌紧张药物类

　　1、氯唑沙宗;

　　2、妙纳;

　　3、脊舒;

　　4、强筋松;

　　(六)、其他药物类

　　1、钙制剂：口服，注射剂;

　　2、防粘连药物：透明质酸钠等;

　　3、激素样中药类：火把花根等。