瑞士巴塞尔大学医院的Christian Mueller牵头，联合本国苏黎世(Limmattalspital)和Kantonsspital奥尔滕大学医院以及德国赫兹罗克利巴特克罗青根(Herz Zentrum Bad Krozingen)和西班牙巴塞罗那德尔马(del Mar)医院评价了四种超敏肌钙蛋白(hs-cTn)对急诊室急性心梗(AMI)患者的早期诊断价值。共有786例患者纳入研究中，其中68例由于缺乏肌钙蛋白(cTn)值而被排除。

　　入选者中有17％(123/718)被诊断为心肌梗死，16％为不稳定心绞痛，13％为排除冠状动脉疾患的心脏综合征患者，46％为非心脏综合征患者，8％病因不清。排除终末肾衰需要透析的患者。急诊科AMI疑似患者就诊前12小时内出现过症状。有两名心脏病学专家根据临床病史、实验室、冠造、影像和心电图检查等结果进行诊断。如果诊断意见不同，则由第三位专家进一步判别。

　　AMI的诊断标准使用现行指南：缺血症状并有心肌坏死。心肌坏死的诊断标准为至少一次cTn测定结果大于等于10％最小分位值或有上升/下降的变化。不稳定性心绞痛的诊断标准为：休息时肌钙蛋白水平正常但具有典型的心绞痛，或稳定性心绞痛恶化和心脏运动试验阳性，或心导管显示冠状动脉狭窄大于70％，或者诊断不明确的AMI，或就诊60天内出现心梗或心脏猝死。

　　患者于就诊时、就诊后1、2、3和6小时采取血样。血清样本经四种超敏肌钙蛋白(hs-cTn)测定方法进行测定(雅培公司Architect cTnI、西门子cTnI Ultra、罗氏hs-cTnT和罗氏cTnI)和一种传统cTn(罗氏第四代cTnT)测定方法进行测定。采用界值移动法分别观察病例组和不稳定心绞痛组就诊后第一次cTn阳性率和阴性率,即得不同检测系统诊断AMI的灵敏度和特异性。

　　采用统计软件计算不同诊断界值处的阳性预测值和阴性预测值并描绘ROC曲线。以ROC曲线下的面积(AUC)表示AMI的诊断效能。结果：雅培、西门子、罗氏hs-cTnT、罗氏cTnI、罗氏第四代cTnT AUC及其95％可信区间(CI)分别为0.96(0.94-0.98)、0.96 (0.94-0.98)、0.96 (0.94-0.98)、0.94 (0.92-0.97)、0.90 (0.86-0.94)。

　　四种hs-cTn的AUC显著高于传统cTn，P值分别为0.01、0.008、0.06和0.009。四种hs-cTn之间的诊断准确性无显著差异。hs-cTn对非ST段抬高和ST段抬高AMI的诊断准确性相似。对于胸痛发作3小时内患者的诊断更能体现hs-cTn的优越性，AUC分别为：0.93(0.88-0.99)、0.94 (0.90-0.98)、0.92(0.87-0.97)、0.92 (0.86-0.99)、0.76 (0.64-0.88)。实验结果显示联合CK-MB质量和肌红蛋白测定并比单独的cTn结果更能显著增加诊断效能。

　　不稳定心绞痛患者的cTn水平显著低于AMI患者，与其他心脏病引起胸痛的患者结果相似，但显著高于非心脏原因引起的胸痛患者。

　　该研究主要得出四个结论：

　　①患者就诊时4种hs-cTn的诊断效能高，AUC在0.94-0.96;

　　②从多中心实验证明hs-cTn测定的诊断效能高于传统cTn测定;

　　③hs-cTn的优越性主要体现在它能在胸痛发作的短时间内较传统的方法早期诊断AMI，为AMI患者提供早期治疗的机会，降低并发症;

　　④根据初次hs-cTn测定值便可以可靠排除AMI诊断，因为各种测定方法在临界值为99百分位时的阴性预测值为97％-99％。hs-cTn与心电图等临床评价结果相结合可以大大减少诊断不确定性患者做后续检查的机率。作者也指出，尽管超敏肌钙蛋白测定的诊断性能优越，但应该与临床评价相结合，例如要区分AMI与其他疾病引起的肌钙蛋白水平升高，包括心肌炎、心衰，需要全面的临床评价。

　　早期诊断和治疗急性心梗(AMI)有利于改善胸痛患者的预后。传统的心肌坏死标志物有较高的诊断价值，但在胸痛后1小时内的灵敏度较差。最近出现的一种10％CV低于99百分位的超敏肌钙蛋白(hs-cTn)测定可以弥补这方面的不足。这种hs-cTn测定可以增加AMI诊断的准确性，提高诊断灵敏度和特异度。

　　但缺乏hs-cTn测定在AMI早期诊断中作用的大规模多中心前瞻性研究。德国美因茨大学医学中心的Till Keller教授牵头联合3家德国，2家美国和1家法国医院评价了hs-cTnI测定对MI早期诊断的准确性和临床意义。研究共入选1818名胸痛患者，他们入院后在一系列时间点进行了hs-cTnI、传统cTnT和总CK、CK-MB质量和肌红蛋白的测定。

　　hs-cTnI使用西门子cTnI(Ultra)进行测定，传统cTnT使用罗氏第四代cTnT。AMI的最终诊断由两名心脏病学专家结合临床、实验室和影像结果得出。传统cTn诊断标准为：测量值超过10％不精密度的检测点，且6小时内变化超过20％。hs-cTnI的诊断标准为：测量值超过健康人群99百分位(0.04ng/ml)，且6小时内变化超过30％。hs-cTnI 第99％分位值来自于谷登堡心脏研究(the Gutenberg Heart Study)，该研究纳入5000名受试者。

　　1818名患者中有413(22.7％)名最终诊断为AMI,其中非ST段抬高MI占7％。hs-cTnI诊断效能最高，诊断的灵敏度甚至高于肌红蛋白。胸痛3小时内的ROC曲线下的面积(AUC)为0.95，胸痛后6至12小时，轻微增加至0.96。临床灵敏度为90.7％，特异性为90.2％。当hs-cTnI超过99百分位且入院6小时内变化超过30％作为诊断标准时，胸痛3小时内患者的阴性预测值为84.1％，阳性预测值为86.7％。

　　胸痛6小时内有88％的MI病人能被检出，胸痛6至12小时内有95％的MI病人能被检出。hsTnI升高(大于99％分位值0.04ng/ml)与30天不良转归危险增加独立相关(危险比1.96，95％可信区间1.27-3.05;P=0.003)。

　　研究结果显示：

　　① hs-cTnI诊断AMI灵敏度高;

　　②传统上将cTn测定值变化20％作为诊断MI的标准是因为20％是最大不精密度的两倍，如果变化大于它则认为由于分析变异引起的变化小。如同时观察hs-cTn变化，并以hs-cTn变化大于30％作为诊断标准同样具有理想的灵敏度并能提高胸痛病人的诊断特异性。

　　作者指出，对无临床表现的缺血，升高的cTn能促使医生寻找心肌坏死的其他原因(如心肌炎、肺栓塞、充血性心衰、肾衰等)。此外，MI的早期诊断是否有利于早期应用介入治疗以改善患者预后需进行进一步研究。

　　大量的临床前和临床试验都得出一致的结论：肌钙蛋白对于心肌损伤的灵敏度和特异性优于CK-MB。自1999年以来肌钙蛋白被用作为评估AMI诊断的首选标志物，在一些国家已经取代了CK-MB测试。肌钙蛋白最初用于临床时，厂商推荐它的临界值与CK-MB测试结果比较得出，显然降低了其诊断的灵敏度。

　　2000年后有指南推荐使用健康人第99百分位作为单一临界值诊断AMI,并要求该诊断界值处CV小于10％。满足该性能的试剂称为超敏cTn(hs-cTn)。直到2009年多数厂商Roche、Beckman、J&J、Abbott、Siemens均推出hs-cTn检测试剂。国际上大规模、多中心、对照研究结果显示，结合临床和实验室检查，hs-cTn及其动态变化(>30％)可以提高AMI的阳性率和特异性。

　　当然hs-cTn的高灵敏度与之相随有非冠状动脉疾患的心脏综合征患者阳性率的升高，这需要临床医生仔细分析权衡取舍，考虑cTn升高的原因，并做进一步的检查。hs-cTn可以更早期的诊断AMI应该引起中国的检验界和心血管专业医生的高度关注。相信随着超敏肌钙蛋白测定的普及和更多的临床试验的涌现，基于循证医学的心脏标志物应用指南应该及时修订。这将可能会改变心肌梗死的治疗预后。