近年来，肺炎支原体肺炎发病率逐渐增高，在亚洲地区约占社区获得性肺炎（CAP）的20％左右1，已成为CAP的常见病原菌之一。肺炎支原体肺炎以儿童及青少年较多见，症状一般相对较轻，表现为咽痛、高热、刺激性干咳等，少数病例不经治疗可自愈。既往报道的重症支原体肺炎多为儿童，成人重症病例国内尚未见报道。

　　临床资料：

　　患者，女性，27岁，汉族，军医，主因发热伴干咳4天入院。缘于发病前4天受凉后出现发热伴干咳，体温最高39.1℃，当地医院给予静滴“新青霉素”4天无效，体温持续增高，最高至40.8℃，并出现活动后气短，于2010年9月29日到我院急诊就医。急诊查血常规WBC7.85G/L，中性85％，胸片提示左中下肺及右上肺片状高密度影，以“重症肺炎”收入我科。既往史及个人史无特殊。

　　入科查体：体温40.5℃   脉搏118次/分   呼吸25次/分   血压100/60 mmHg，急性病容，神志清楚，精神差。嘴唇及甲床紫绀，胸廓对称无畸形，右肺叩诊呈清音，左下肺叩诊略浊，右肺呼吸音清，未及干湿性罗音，左下肺呼吸音减弱，可及散在湿罗音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无阳性发现。

　　辅助检查：住院查血常规WBC 7.0G/L，中性81.2％，Hb 121g/L，PLT 175G/L，CRP65mg/L。血生化白蛋白 28.8g/L，BUN 1.32mmol/L，余无明显异常。ESR36mm，肺炎支原体抗体1：40，PCT：0.95ng/ml。尿常规：潜血1＋，便常规正常。在FiO2 28％的情况下动脉血气分析pH7.506，PO258.1mmHg，PCO226.1 mmHg，SO292.6％，HCO3:20.1mmol/L，BE:-1.6 mmol/L。呼吸衰竭指数：207。胸部CT示右肺上叶、中叶，左肺上、下叶大片状渗出影，左下肺局部实变。入院后诊断CAP，给予莫西沙星＋头孢哌酮/舒巴坦钠（舒普深）抗感染，同时予储氧面罩高流量吸氧、补液、营养支持等治疗。住院期间多次留取痰培养均为阴性，血细菌培养2次均阴性，抗酸杆菌阴性，军团菌抗体阴性。2天后复查血常规WBC 6.4G/L，中性80.0％，Hb 113g/L，PLT 169G/L，CRP：60mg/L，治疗3天后患者体温开始下降，最高38.2℃，且一般情况逐渐好转，入院第4天复查血常规WBC 8.0G/L，中性65.9％，Hb 121g/L，PLT 389G/L，CRP：34mg/L。治疗1周后患者体温完全恢复正常，但复查肺炎支原体抗体为1：1280，确诊为肺炎支原体肺炎。2周后改静脉莫西沙星为口服。入院第12天复查胸部CT双肺片影较前明显吸收，动脉血气分析正常，23天治愈出院。

　　讨论：

　　支原体是介于细菌与病毒之间，兼性厌氧、能独立生活的最小微生物，因支原体无细胞壁，对作用于细胞壁的抗菌素，如b内酰胺类抗生素等无效，而对大环内酯类、喹诺酮类、四环素类等敏感。

　　本例患者为青年女性，临床表现为高热、干咳，血白细胞总数不高，入院前b内酰胺类抗生素治疗无效，肺炎支原体抗体（IgM）在1周内有4倍升高，达1：1280，肺炎支原体肺炎诊断明确。此外，本例患者虽然PCT稍高，住院期间所用抗菌素不仅对肺炎支原体有效，对引起CAP的其它常见病原菌亦有效，但患者痰少，多次查血白细胞不高，痰、血细菌培养均阴性，痰找抗酸杆菌阴性，血清军团菌抗体阴性，故可基本除外合并其它病原菌感染。本例患者体温高达40℃以上, 多个肺叶出现炎性浸润影，动脉血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭，符合重症CAP的诊断标准。文献报道儿童可患重症支原体肺炎，但成人尚未见重症支原体肺炎的报道。本例说明成年患者治疗不及时亦可发展为重症支原体肺炎，值得临床关注，且不可因过去的观念而忽视治疗。

　　过去肺炎支原体对大环内酯类、喹诺酮类、四环素类等抗菌素均敏感，但近年来对大环内酯类抗菌素耐药的肺炎支原体报道逐渐增多，如2001年日本报道了首例耐大环内酯类肺炎支原体2，至2006年日本耐大环内酯类抗菌素的肺炎支原体已高达30％。2009年上海刘洋从儿童肺炎支原体肺炎患者分离的肺炎支原体对大患内酯类耐药率高达达83％3，北京曹彬报道成人患者肺炎支原体分离株对大环内酯类耐药率达69％4，在我国肺炎支原体对大环内酯类抗菌素耐药已十分严重，应引起临床医师高度重视。虽然目前使用大环内酯类抗菌素和氟喹诺酮类抗菌素治疗耐大环内酯类抗菌素耐药的肺炎支原体引起的肺炎，在病死率方面并无明显差异，但使用大环内酯类抗生素治疗可使发热缓解时间及病程显著延长。对于轻、中度耐大环内酯类抗菌素的肺炎支原体肺炎患者仍可使用大环内酯类抗菌素治疗，但对于重症肺炎患者则有可能使病情进一步加重，增加机械通气的几率及死亡的风险。氟喹诺酮类抗菌素，特别是第四代氟喹诺酮，如莫西沙星，对肺炎支原体有很好的疗效，目前尚无耐药肺炎支原体的报道。我们建议对重症肺炎支原体肺炎患者，尤其是试验室和临床证实的耐大环内酯类抗菌素的肺炎支原体引起的肺炎，应开始使用强有力的抗菌素，如莫西沙星，以迅速逆转病情的恶化，挽救患者生命。