-
作者
一、定义、发病机制
老年性骨关节病医学上多称为骨关节炎(Osteoarthritis,OA)或增生性关节炎、退行性关节炎，是临床上中老年人的常见病、多发病。随着年龄的增长，发病率明显增多，他威胁着全球约1/3成年人的正常生活和活动。随着人类进入老年化社会，骨关节炎的发病率逐年上升，因此，正确的认识、积极的预防、确切的诊断、合理的治疗十分重要。
骨关节炎的发病机制目前尚不十分清楚，骨性关节炎的发生是多种原因造成关节软骨破坏后的一种活跃的修复过程，这个过程非常复杂，涉及到遗传基因、内分泌因素、酶代谢以及体重营养等等因素。主要因素有：
(1)软骨、基质合成和分解代谢失调。
(2)软骨下骨板的损害。
(3)炎症反应。
二、OA的流行病学
OA的发病率较高。有报道称，在美国50岁以上者，OA的发病率仅次于冠心病，居第二位。
OA的流行病学特点：
(1)女性发病率高于男性，分别为2.59/1000和1.7/1000，尤其是绝经后妇女更多见。
(2)年龄与OA密切相关，年龄越高，发病率越高。15-44岁的人群中，OA的发病率约为5％;而60岁以上的人群中，50％患有OA;75岁以上的人群中，80％有OA的症状。近年来，发病年龄逐步年轻化，46-56岁的中老年人，发病率较高。
(3)种族与OA也有一定关系，如高加索人髋关节OA较多见，而东方人(亚洲人)膝关节OA较多见。另据报道，古代人髋关节OA多于膝关节OA，而现代人膝关节OA是最常见的OA。目前美国有OA患者1600万，中国60岁以上人口已超过1亿，估计OA患者约为5000万。预计，未来最大的OA患者人群将在中国。
以上这些现象已经引起了国际社会的广泛关注。1998年4月，瑞典隆德大学骨科主任、欧洲骨科研究会主席Lars Lidgren教授首先发起并倡议将2000-2010年确定为国际“骨与关节十年”，旨在引起各国政府、医学工作者及病人对这一疾病的重视，以便投入人力、物力、财力，在全球范围内进行多学科、多中心合作研究，进而提高这一疾病的整体防治水平。
这一倡议很快得到了联合国、世界卫生组织及数十个国家政府的积极响应与支持。我国政府对这一倡议也给予了高度重视，并由中华医学会骨科学分会代表中国于2002年10月加入了“骨与关节十年”这一国际性活动，同时正式签署了宣言。
三、OA的病因学及分类
虽然近年来医学科学取得了许多重大进展，但对OA的确切病因仍知之甚少。OA的最基本的病理改变是关节软骨的损伤退变。目前认为，OA是由多种因素相互作用而形成的，即使由于各种原因引起关节软骨纤维化、劈裂、溃疡、脱失而致的全关节疾病，包括软骨退变脱失、软骨下骨硬化或囊性变、关节缘骨熬形成、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带变性或挛缩、肌肉萎缩无力等。
按照美国风湿病协会的分类，OA可分为原发性OA继发性OA。前者确切病因不清，可能包括年龄、性别、职业、种族、肥胖、遗传和过度运动等;后者可继发于任何关节损伤或疾病，如半月板损伤、关节内或关节周围骨折、关节韧带损伤、股骨头坏死、先天畸形或脱位等。
最近美国波士顿大学的一项回顾性研究报道认为，膝关节OA的高危因素中，劳损是一个重要的原因。特别是关节负荷强度大和/或高度屈曲的工作或活动，例如由于经常上楼梯，楼房居民的膝关节OA发病率较平房居民高。
四、OA的临床表现
骨性关节病最显著的症状是疼痛，通常症状和体征限于局部
1、 疼痛 患者最初感到关节轻度不灵便，上下楼梯、上公共汽车时感到疼痛吃力，需用手抓住扶手进行协助。从一个姿势变为另一个姿势(如从坐位到站起来走路)，开始时感到活动不便，有疼痛，但活动一段时间后疼痛反而减轻，关节感到舒服。运动过量，如步行较长距离会感到关节疼痛及活动受限，休息后可缓解。疾病晚期时疼痛及肌肉痉挛加重，为持续性，休息后不能迅速缓解。此期夜间疼痛常见。由于软骨无神经支配，对疼痛不敏感，所以患者的疼痛源自关节内和关节周围结构。由于软骨损坏后绒毛增生，引起关节黏连，滑膜充血，关节囊变厚，关节囊纤维化而短缩，可使关节活动时囊内神经受到刺激而引起疼痛。
2 、摩擦感 早期关节活动时可触到轻度摩擦感，晚期则可触及明显的沙粒样摩擦感，患者有明显疼痛。
3 、关节积液 继发性滑膜炎可发生关节中度积液。
4 、活动受限 疾病晚期，随着疼痛加剧，关节活动不同程度的受到限制。
5、 关节畸形 可发生膝关节屈曲或内外翻畸形，尤其以内翻畸形多见。
6、 关节内游离体 关节内游离体可来自滑模或者软骨的病变，又称关节鼠，可在关节内移动，造成关节软骨的损伤。关节活动时可由于关节内游离体发生交锁现象，尤以膝关节为著，此种情况发生时需摘除游离体。
五、OA的X线表现
1 、早期关节软骨仅有轻度退行性变化，X线片无明显变化。
2、 进行期关节软骨进一步磨损，软骨表现不规则，可出现关节间隙变窄或明显狭窄，关节边缘有唇样骨质增生，关节表面有骨质硬化，在负重区出现退行性囊性变透亮区。
3 、晚期 骨赘增加，软骨破坏加剧，关节间隙明显狭窄或消失，关节边缘骨质硬化程度增加，尤其在负重区更为明显。关节不稳定，可有半脱位趋势。关节内可见游离体。
六、OA的预防
预防骨关节炎首先要养成良好的生活习惯，养成良好的生活习惯对骨性关节炎患者是最好的特效药，我们提示大家注意以下几点：
1 、肥胖的人要注意减肥。
2 、以车代步的人要适当的活动。
3、 扶拐杖减轻关节负重。
4、 老年人少做大量的剧烈的运动。
5 、进入绝经期的妇女要请大夫帮助调节内分泌功能。
6、 选择合理的运动锻炼肌肉增强关节的稳定性。
7 、饮食方面少吃高脂肪的食品，少喝含咖啡因的饮料，如可乐等。
骨关节炎的预防主要是减轻关节的负担和合理的功能锻炼。要保护关节，尤其是负重关节，不要使关节活动过度，减轻关节面承受的压力。人们步行时，重力转移至双下肢，使双下肢承受重量增加3～4倍，使用手杖或拐杖可减轻关节承重的50％，因此老年人最好是用手杖以保护关节。对肥胖者应减轻体重，减少负重关节的压力，以达到保护关节、延长关节寿命的目的。患有髋或膝关节骨性关节病的患者，应避免长时间或频繁上下楼梯。骨性关节炎的患者并不禁止日常必要的活动，特别是非负重的锻炼是非常必要的。
这种锻炼有利于维持功能和力量，保持关节活动度使关节保持正常的解刨位置。功能锻炼可进行等长收缩、等张收缩、活动范围锻炼和伸展功能锻炼。等长收缩，肌肉对抗固定的物体(如骨干)收缩，没有关节的活动，主要是增加肌肉的力量，不增加肌肉的体积等张收缩。肌肉的收缩伴随肌肉的延长或缩短关节在其活动范围内活动，可增加肌肉的力量和体积以抵抗肌肉的萎缩。两种锻炼均可增加局部肌肉的耐受力。活动范围锻炼包括主动和被动锻炼。主动活动即由患者在可以达到的活动范围内活动关节，被动活动即由别人或大夫帮助活动关节。伸展功能锻炼由大夫和其他人在可达到的范围内活动患者的关节，在活动范围的终末提供一个延长的牵拉。
七、OA的治疗
OA的治疗目的主要是减轻疼痛、改善功能、延缓病程进展、提高生活质量。
1 、物理治疗
①、热疗，深部热疗包括热透发和微波治疗等，浅部热疗包括红外线、温水浴、热水袋等。
②电疗，电疗包括经皮电神经刺激、脉冲电磁场、激光、单向电刺激等。
2、药物治疗
①非类固醇类抗炎药(NSAIDs)，具有消炎镇痛退热的功效，可缓解OA的疼痛，NSAIDs抑制环氧合酶(COX)阻止花生四烯酸转变为前列腺素，后者既是炎症介质，又有生理功能。NSAIDs分为COX-1特异性抑制剂，小剂量阿司匹林属此类;COX非特异性抑制剂，吲哚美辛、布洛芬、萘普生及双氯酚酸属此类;COX-2倾向性抑制剂，又称选择性抑制剂，萘丁美酮(瑞力芬)、美洛昔康和依托度酸属此类;COX-2特异性抑制剂，塞来昔布和罗非昔布属此类。
瑞力芬、美洛昔康和依托度酸等，对骨关节炎等疾病的疗效与双氯酚酸、炎痛昔康及吲哚美辛等相当，但胃肠道不良反应却明显低于后一类。瑞力芬易于扩散至滑模滑液和机械组织中，老年人适宜选用。
②中枢性止痛药物，如盐酸曲马多等。
③氨基葡萄糖和硫酸软骨素。氨基葡萄糖是一种单糖氨基酸，由葡萄糖结合氨基酸构成，存在于软骨组织中。治疗OA的机制可能由于它能刺激软骨内氨基葡聚糖和蛋白聚糖的合成，或是增加滑液中透明质酸的产生可减少软骨的磨损。硫酸软骨素是一种由重复的氨基葡聚糖结合糖分子构成，能够促进软骨修复，并保持关节滑液黏度。但这些药物作用显效慢，缺乏完善的临床数据和证据。常用的有硫酸氨基葡萄糖(GS)等。
④中草药、中成药能达到缓解疼痛、延缓关节老化、改善功能的目的。
3、注射治疗 关节腔内注射疗法也是一种能够缓解关节症状的治疗方法，常用药物有糖皮质激素和透明质酸制剂(玻璃酸钠)。糖皮质激素止痛效果出现快，但是长期、大量注射类固醇类药物，可能引起关节腔内医源性炎症，显著的副作用限制了其应用。关节内注射透明质酸钠的作用机理为：
①补充内源性透明质酸的不足，促进内源性透明质酸分泌;
②保护关节组织且消除致痛物质，缓解疼痛;
③润滑关节，减轻摩擦，改善关节活动度;
④抑制炎症，减少渗出;
⑤保护软骨，促进修复。透明质酸关节内注射作为一种新的方法用于骨关节炎的临床治疗已成为一种有价值的治疗手段。但关节内注射治疗毕竟是一种侵袭性操作，应特别注意无菌操作，避免医源性关节内感染。临床常用的有：施沛特、阿尔治。一般注射每周一次，每次一支，每五周为一疗程。
4、手术治疗
①早期患者，关节间隙内测变窄外侧增宽，常用胫骨高位截骨，可达到矫正畸形，改变力线，减轻疼痛的目的。
②中期患者，关节滑膜增厚，关节内游离体形成，采用关节镜清理术也可达到缓解疼痛改善功能的目的。
③晚期患者，关节面严重破坏，关节活动度丢失，关节畸形，近年来广泛采用人工关节置换术治疗，取得了满意的疗效。
相关文章
