天疱疮是一种较严重的慢性复发性大疱性皮肤病，表现为成批发生的大疱，组织病理可见棘层细胞松解。

　　天疱疮以往分4型：寻常型天疱疮和它的反应阶段增殖型天疱疮，落叶型天疱疮和它的轻型或异型红斑型天疱疮;随着诊断技术的发展，目前又增加4型，即疱疹样天疱疮、IgA天疱疮、副肿瘤性天疱疮和药物诱发的天疱疮;本节仅阐述前4型，其它4型后面专节阐述。

　　【病因及发病机理】

　　病因尚未完全明确，现认为是一种自身免疫性疾病，间接免疫荧光(IIF)发现患者血清中有抗鳞状上皮细胞间物质的自身抗体(天疱疮抗体)，主要属IgG型，而且抗体滴度与疾病的严重程度一致。直接免疫荧光(DIF)染色，发现天疱疮损害周围皮肤的表皮角质形成细胞的细胞间有IgG和补体沉积。

　　天疱疮抗原为桥粒芯蛋白(desmoglein，Dsg)，是位于桥粒中的一种糖蛋白，分Dsg1、2、3三型;寻常型天疱疮的抗原为分子量130kD的Dsg3，落叶型天疱疮的抗原为分子量160kD的Dsg1，二者均与桥粒中的85kD的桥粒斑珠蛋白(plakoglobin)组合;

　　当天疱疮抗体与Dsg1或Dsg3结合后，引起表皮细胞产生并释放纤维蛋白溶酶原激活因子，它将纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶解酶，导致细胞间粘合物质破坏，而发生棘层细胞松解，出现临床上的大疱。

　　【临床表现】

　　多发生于30～60岁的中老年，男女发病率相近。

　　1、寻常型天疱疮 是天疱疮中最常见的一型，半数以上患者在皮损出现之前，先在口腔黏膜发生水疱和糜烂，经久不愈。以后在外观正常的皮肤出现黄豆至核桃大的水疱，疱液清或稍混，疱壁薄而松弛易破，尼氏征阳性。水疱破裂显露潮红糜烂面，有少许渗液或结痂，创面愈合慢，自觉灼痛，愈后留色素沉着斑。

　　水疱初起时较少，常见于胸、背或头、面部，以后逐渐增多，可遍及全身。常有发热、厌食等全身症状。病程慢性，水疱此起彼伏，迁延多年。由于创面多，水、电解质和蛋白质大量损耗，加上口腔损害进食困难，使患者日渐衰竭，常因继发感染而死亡。

　　2、增殖型天疱疮 较少见，发病年龄较轻，又分2型。

　　(1)Neumann型：好发于皮肤皱褶部位，如腋窝、腹股沟、外阴、肛周、脐部及女性乳房下等处。早期损害与寻常型相似，但疱破后糜烂面发生乳头状增殖，有腥臭脓液，渐向周围扩展，有时创面继发感染而有发烧等症状。病程甚慢。

　　(2)Hallopeau型：属较轻的良性型，在腋窝和腹股沟有小脓疱和乳头状增殖，类似增殖性皮炎，预后较好。

　　3、落叶型天疱疮 亦较常见，多先在头、面及胸背上部发生少数松弛水疱，尼氏征阳性，疱壁菲薄，极易破裂，很快干燥结黄褐色薄痂，渐发展至全身，皮肤暗红，附大量叶片状痂皮，有恶臭。有时无明显水疱而似剥脱性皮炎。口腔损害少见，预后较寻常型好。

　　4、红斑型天疱疮 又称Senear-Usher综合征，多认为是落叶型天疱疮的局限型或早期病变。皮损发生于头、面和胸、背正中上方脂溢部位。面部损害常呈蝶形红斑，类似红斑狼疮，附有薄痂。胸、背有散在小片状红斑及松弛薄壁水疱，尼氏征阳性，很快破裂结薄痂，头皮、胸、背损害很似脂溢性皮炎。

　　一般无黏膜损害。此型血清中除有天疱疮抗体外，尚可有抗核抗体，DIF检查棘细胞间及表皮真皮连结处都可有IgG及补体沉积，故有人认为此型是天疱疮与红斑狼疮的并存。

　　【诊断及鉴别诊断】

　　1、临床可见外观正常皮肤上反复发生松弛性大疱，尼氏征阳性，寻常型与落叶型损害多泛发全身，常有口腔损害。增殖型好发于皮肤皱褶处。红斑型损害好发于头、面、胸、背皮脂溢出区。

　　2、胞学检查 从新鲜水疱疱底刮取组织涂片，用瑞氏或姬姆萨染色，可见单个或成团棘层松解细胞(天疱疮细胞)。

　　3、组织病理检查为表皮内棘层松解性水疱，寻常型水疱位于基底层上方，增殖型伴有棘层肥厚和乳头瘤样增生。落叶型与红斑型水疱位于表皮浅层角质层下或颗粒层。

　　4、免疫病理DIF可见损害处表皮细胞间有IgG和补体沉积。IIF检查，患者血清可查见天疱疮抗体，其滴度与病情活动一致。

　　【治疗】

　　1、支持疗法极为重要，对损害广泛者应给予高蛋白饮食，补充多种维生素。注意水、电解质平衡，禁食者应由静脉补充。全身衰竭可多次小量输血或血浆，给予蛋白同化激素，如苯丙酸诺龙或康力龙。加强护理，注意皮肤清洁卫生，以减少创面继发感染，并防止发生褥疮。

　　2、全身治疗

　　(1)糖皮质激素：为治疗本病首选药物，这类药可抑制天疱疮抗体的产生，并抑制纤溶酶原激活剂(PA)的活性，诱导PA抑制因子的分泌。开始需用大剂量，这样才能尽快控制病情，抑制新的水疱形成。

　　如寻常型天疱疮可根据损害范围和严重程度确定首次剂量，对皮损范围占体表面积不足10％的轻症患者，每天可给服强的松30～40mg;皮损占30％左右的中症患者，每天可给服60mg;皮损占体表面积50％以上的重症患者，每天可给80mg。口腔损害严重服药困难者，亦可用等效剂量的氢化可的松静脉点滴。3～5d后如仍有新发水疱，立即增加原剂量的50％，直至控制病情，原损害愈合，无新发水疱。

　　继续维持此量10～20d才逐渐减量，开始减量可稍快些多些，如每1～2周可将每日剂量减少10％;以后减量慢些少些，如每2～3周递减每日剂量5～10mg。当减至30mg/d时，可过渡到隔日给药以减少HPA(下丘脑-垂体-肾上腺)轴的抑制。病情严重者亦可采用冲击疗法，如用甲基强的龙0.5～1g，静脉点滴，连用5d后，改服泼尼松60mg/d，如仍有新水疱发生，1个月后可再次用冲击疗法。

　　此法见效快，减药亦快，副作用较小，大多数患者在半年内激素可减至维持量，即10～15mg/d。在减药过程中如有新水疱发生，立即增加现用量的50％，观察1～3周，再缓慢减量。如有条件可每2～3周用IIF检测天疱疮抗体滴度，参考滴度变化调整药量。多数患者需用维持量数年，少数可完全撤掉。对病情较轻的增殖型和红斑型天疱疮，泼尼松剂量应小些，如开始用30～50mg/d，病情控制后逐渐减量。

　　由于天疱疮应用糖皮质激素剂量大，时间长，发生副作用者很多，处理不当，常可致死。Savin指出，在激素应用之前，天疱疮死亡原因主要为本病引起的皮肤感染和电解质紊乱，而激素应用之后，则死亡原因主要为激素的并发症，如呼吸道感染、肺栓塞、糖尿病和消化道溃疡，故必须随时警惕其副作用的发生，及时采取相应措施处理。

　　(2)免疫抑制剂：可抑制自身抗体的形成，是本病主要的辅助治疗方法，与糖皮质激素联合应用，可提高疗效，减少激素用量。常用者为硫唑嘌呤和环磷酰胺，开始用量2mg/kg/d，当病情控制，无新疱发生，可减为lmg/kg/d，应继续服用至少4个月。

　　或用甲氨喋呤(MTX)10～20mg静脉或肌肉注射，每周1次，连用6～8周。亦可用几种免疫抑制剂交替使用，以减少副作用。加用此类药物时，糖皮质激素减量可稍快些。对病情较轻的天疱疮，亦可单独应用免疫抑制剂。病情严重者，可采用环磷酰胺冲击疗法，用环磷酰胺600mg静滴，1次/d，连用2d;必要时半月后重复治疗。亦可与糖皮质激素联合冲击治疗。

　　环孢素A(Cyclosprin A)为新一代免疫抑制剂，剂量5～8mg/kg/d，分2次服。4～6周，病情控制后，减为2～3mg/kg/d，可连续用药1～2年。此药可与泼尼松联合应用，或用于对糖皮质激素治疗抵抗的患者。注意此药不可与咪唑类或三唑类药如酮康唑、氟康唑或伊曲康唑合用，以免出现血药浓度显著增高而产生的危险。

　　(3)霉酚酸酯(麦考酚酯，Mycophenolate mofetil，MMF)：为新型的免疫抑制剂，可抑制核酸的合成，阻断T淋巴细胞和B淋巴细胞的增殖。

　　用法：35～45mg/kg/d，分2次给药;起效慢，用药2～3个月才能发挥明显疗效;一般要持续用9～12个月。Enk等联合应用MMF和泼尼松治疗12例经硫唑嘌呤和泼尼松治疗后复发的寻常性天疱疮患者，MMF剂量为1g，2次/d，泼尼松为2mg/kg/d，取得很好疗效，11例随访1年未复发。

　　(4)雷公藤：有抗炎、免疫抑制作用。翁孟武等用雷公藤糖浆治疗天疱疮，结果约39％患者能有效控制病情，并能长期缓解，副作用小。认为该药对天疱疮的治疗作用可能通过抑制T、B淋巴细胞增殖和抑制B细胞产生自身抗体所引起的。提出对新发病的轻、中度天疱疮患者，首选雷公藤治疗，2周无效或未完全控制病情者，改用或加用泼尼松30mg/d。

　　(5)氨苯砜(DDS)：可用以治疗部分轻症、中症寻常型天疱疮和落叶型天疱疮，剂量100～300mg/d。其优点为副作用较少、安全。有人报道对天疱疮抗体滴度高者无效，天疱疮抗体阴性或低滴度者均有效，有的患者停药半月复发，再用仍有效。

　　(6)肝素：作用机制是抑制T及B淋巴细胞的玫瑰花环形成，减轻抗体对靶细胞的毒性，并抑制T-B淋巴细胞之间的协作。有人报告34例天疱疮患者，13例单用肝素，9例大部愈合，3例无新发疹;21例联合应用肝素和糖皮质激素全部愈合，而激素用量减少或不变。

　　(7)血浆交换疗法：可清除血浆中天疱疮抗体，达到减轻棘层松解和缓解病情的效果。适用于病情严重、血中天疱疮抗体滴度高及糖皮质激素治疗剂量大于2mg/kg/d仍无效者。每周1～2次，每次交换0.5～2L，根据病情可连续进行4～10次。此疗法可与其它疗法配合应用，以减少其它药物用量和提高疗效。

　　(8)大剂量静注γ-免疫球蛋白(IVIG)：作用机理可能与以下因素有关：免疫球蛋白中的抗独特型抗体可有效地中和致病抗体;与特异性B细胞受体结合使受体功能下调;加速对自身抗体的分解代谢，加快其清除过程，并使抗体合成减少，从而迅速降低血中天疱疮抗体滴度。

　　适用于大剂量糖皮质激素与免疫抑制剂不能控制病情或有严重禁忌征者。用法：按0.4～2g/kg/d给药，给药速度不超过2mg/kg/min，连用3～5d，每月重复1次。国内刘向农等报道9例重症天疱疮采用中等剂量激素加环磷酰胺及IVIG取得较好的效果。

　　(9)金制剂：亦是一种辅助治疗方法。该药有抗炎作用和降低天疱疮抗体滴度作用，可减少糖皮质激素用量，减少其副作用。其制剂有硫代苹果酸金钠(Gold sodium thiomalate)，每周肌肉注射1次，第1周为10mg，第2周25mg，以后每周50mg，直至皮损控制再减量;或每2～4周肌肉注射50mg。

　　有作者认为此药与中等量泼尼松合用，对寻常天疱疮是一种有效的早期治疗方法，对大多数患者比用泼尼松与免疫抑制剂联合治疗更易缓解病情，有时对轻型患者单独用金盐治疗也有效。(10)左旋咪唑与泼尼松合用：左旋咪唑每日100～200mg，治疗2～8周达到显效后，即可减少激素量，以后左旋咪唑亦减为50mg/d，每周连服3d。

　　(11)酶抑制剂：目前尚处于实验阶段。由于天疱疮发病系天疱疮抗体与表皮细胞膜上的抗原结合后，产生的某些蛋白酶引起的棘层松解。器官培养和动物试验表明某些蛋白酶抑制剂可抑制棘层松解，表明这类药物在治疗天疱疮方面有一定潜力。

　　国内聂祝湘等用纤溶酶抑制剂止血芳酸治疗5例寻常型天疱疮，剂量0.125g，日服4次，同时用小剂量泼尼松，观察半月至6个月，能较好地控制病情，其中1例单用止血芳酸亦有一定疗效。

　　(12)中医药治疗：损害泛发病情危重者先用糖皮质激素治疗，待症状缓解后加用清热、解毒、利湿的中药方剂，这有利于稳定病情，减少激素用量。病情慢性，体质虚弱，或长期使用糖皮质激素机体防御功能降低者，可用养胃、健脾、扶正方剂，或在清热解毒方剂中加补气养血药物。

　　(13)抗生素：用于损害范围广泛，有继发感染时。

　　3、部治疗 皮损少时可用2％莫匹罗星或1％红霉素软膏外涂或雷诺糊膏包扎，其中还可加1％氢化可的松或其它糖皮质激素。陈明对红斑型天疱疮用0.1％地塞米松霜局部封包，创面有感染可在该霜剂中加2％氯霉素，每次封包24h，次日打开间歇数十分钟再次封包，结果取得良好效果，治疗时间比全身应用糖皮质激素者显著缩短，且无全身治疗的副作用。

　　损害广泛者可采取药浴，如1:1万高锰酸钾液或中药煎剂(银花、地榆、秦皮等)进行药浴。如有条件最好采取暴露疗法，用灯架烘烤，使创面干燥结痂，这可减少继发感染机会。口腔糜烂者可用朵贝液或1％双氧水漱口，再涂1％碘甘油。疼痛严重时可在进食前涂2％利多卡因或1％达克罗宁溶液。