适应证

　　1．双侧髁颈移位性骨折，升支垂直高度降低，前牙开颌，至少一侧行手术复位固定。

　　2．髁颈脱位性骨折，颌关系紊乱。

　　3.髁颈下重叠移位或脱位性骨折。 上述适应证主要针对成人新鲜骨折。手术一般在伤后12小时内或骨折5-7天后进行，此阶段，软组织尚未出现明显的反应性肿胀，或肿胀已经消退。

　　手术技巧

　　1.手术人路对于低位髁颈和髁颈下骨折，通常采用颌下和颌后切口。对于髁颈高位骨折，通常采用耳屏前切口。对于髁颈斜行或矢状骨折，需采用两者联合切口。在下颌角处，面神经下颌缘支通常位于下颌角下缘水平，斜行向前下，一般随颈阔肌向上翻起，不致损伤。

　　2.显露骨折离断嚼附着并上推嚼肌暴露下颌角。离断嚼肌附着时，应沿下颌角下缘锐性离断嚼肌肌腔。如果靠上钝性离断嚼肌纤维，容易造成术后张口受限。为了充分显露髁突骨折，扩展手术可操作视野，可以游离腮腺下极，并上推，同时切开升支后缘的腮腺鞘深筋膜增加升支表面软组织可提拉程度。

　　3.骨折复位骨折复位前，先用巾钳将下颌升支牵引向下，以扩展复位空间，再寻找骨折块，并将其牵拉向外，但要保留翼外肌附着不使骨折块游离。拉出骨折块的目的是为了识别骨折线走行、骨折断面形状，并试做解剖复位，以确定骨折块回复路径和接骨板放置部位。一经耳屏前切口人路者，可以发现关节盘均随骨折块移位，复位骨折块前，需先将关节盘复位，并缝合固定。注意单纯经耳屏前人路复位骨折，由于复位空间很小，很容易造成骨折块游离，致使骨折愈合等同于游离植骨，术后可能会出现轻度的骨吸收，但不会影响临床效果。

　　4.骨折固定依照骨折解剖对位的骨表面结构，选择适当规格的小型接骨板，弯制成形，使之与骨面贴合。然后， 重新牵出骨折块，将接骨板先固定在骨折块上，待解剖复位后，再固定骨折线下方的升支段。注意每个骨段至少要固定两颗螺钉，每颗螺钉都要求穿透对侧皮质骨，把持在双侧皮质骨上。髁颈骨折一般用单根接骨接骨板放在髁颈后外侧缘进行固定。髁颈下骨折要用两根接骨板固定，一根放在髁颈后外侧缘，另一根放在髁颈前和乙状切迹外侧作张力带补偿固定。斜断面或矢状骨折可以直接用螺钉穿接固定。

　　5.经解剖复位和坚固固定后的髁状突应能自如地随下颌运动，而无任何障碍。下颌自然闭合时，胎关系自动恢复正常。关闭切口前，必须做此检查。术后一般无需颌间固定。

　　评述

　　以往髁状突骨折内固定普遍采用钢丝栓结，无论何种栓结方式，都难以获得可靠的固定稳定性，术后必须配合一段时间的颌间固定，而且骨折块很容易发生再移位，严重影响手才复位效果。采用小型接骨板坚固固定可以有效地防止骨折块术后再移位，避免颌间固定，并允许早期（通常为术后1周）下颌功能运动。过去我们对骨折固定的生物力学原理认识不足，固定方法、固定方式、固定部位具有较大的随意性，临床结果常常难以保证。在髁状突，由于翼外肌附着于髁头前内侧，所以功能状态下髁颈前内侧表现为压应力，后外侧表现为张应力，按照生物力学固定原则接骨板应放在张应力区，作张力带固定，否则就会影响固定稳定性，导致骨折块术后再移位或接骨板变形，甚至断裂。北医大口腔医院资料：18例24侧髁状突骨折小型接骨板坚固固定，有5侧接骨板置于髁颈前缘和乙状切迹，结果全部失败。其中，两侧接骨板变形，骨折块发生再移位，三侧接骨板断裂形成假关节，甚至一例用Martin不锈钢接骨板，术后3个月也发生了断裂，而其它正确放置接骨板的固定全部成功。所以，根据我们的实践经验和临床研究，髁颈骨折用单板作后外缘张力带固定足以维持骨折块的稳定性，髁颈下骨折由于翼外肌力点距骨折线支点远，力矩大，通常要求在骸颈前和乙状切迹处作补偿固定。