【摘要】目的：探讨自发性蛛网膜下腔出血患者介入手术干预颅内动脉瘤的围手术期并发症。材料和方法：回顾性分析近两年来介入治疗的颅内动脉瘤性SSAH患者178例，病情严重程度按Hunt-Hess分级法，将手术干预时间分为A组（3天内），B组（3天~2周）和C组（2周以后），分析术前分级，手术时间、年龄、动脉瘤部位及栓塞方式等因素和手术相关并发症（感染、术中血栓形成、动脉夹层、栓子事件以及术中动脉瘤破裂出血等）的联系。结果：Hunt-Hess4级、辅助栓塞和非Willis环动脉瘤患者术后并发症高于分级更轻的患者；年龄、性别和介入手术干预时间不对并发症的发生构成影响。结论：介入干预颅内动脉瘤SAH，条件许可时应及早进行。需特别重视需要应用辅助栓塞技术的病例以及Willis环以外的颅内动脉瘤，应对并发症。河南省人民医院介入科白卫星

讨论：

近年来神经影像设备、介入器材发展迅速，使更多的颅内动脉瘤破裂出血患者通过微创治疗成为可能。同外科开颅夹闭手术一样，介入栓塞手术也在手术时机和适应症方面存在争议。有文献[2]认为介入栓塞存在最理想的干预时机，即发生SAH 3天以内，或者至少2周以后，主要理由是介入干预可能触发或加重脑血管痉挛。但受限于国内现实，相当多的SAH患者达不到这种“理想”，只好在 “3天后2周内”这个所谓的痉挛高峰期实施手术干预。本研究显示围手术期操作相关并发症结果是否完全如文献所述呢？

1 首先讲Hunt-Hess分级，目前多数学者[1]认为介入干预的适应症应为不高于3级的，高于3级的不积极推荐。本研究数据显示Hunt-Hess1级、2级、3级组间比较围手术期并发症无统计学意义，操作相关并发症并未显示随患者术前分级的升高而增高，和文献报道[2]一致。4级患者和1级、2级、3级相比却显示出明显差异，但主要体现在感染方面。统计中两种主要并发症：血栓形成、再出血，在亚组分析中均显示和患者术前分级无关。值得一提的是，研究中有10例Hunt-Hess4级的患者，在介入栓塞术后，积极迅速进行脑脊液引流和强化抗血管痉挛处理，7例最终获得满意的恢复（mRS≤2）。所以笔者认为不推荐4、5级的患者即行介入干预，是缘于患者术前既有的严重脑损害导致的不良预后，而非介入干预本身会加重病程进展。因此有理由认为，Hunt-Hess3级以上并非介入干预的禁忌症，在取得患者家属充分理解和严格术后管理基础上，仍然可以积极手术干预。

2 再说手术时间，关于手术时间的争议主要源于SAH继发严重脑血管痉挛。这里讲的“严重脑血管痉挛”，包括三方面：1痉挛造成狭窄程度重；2涉及血管范围广；3已产生临床显见的缺血症状和体征。本研究数据显示10例患者术后出现严重脑血管痉挛，亚组分析和手术时机并无关联。脑血管痉挛是影响SAH患者预后的主要因素之一，其严重程度和动脉瘤部位、出血时间甚至出血量的多寡（Fisher分级）并无必然联系[1]，事先预测十分困难。所以最好的治疗是预防痉挛的发生或加重，是及早引流脑脊液以及早期、足量、全程应用抗血管痉挛药物。上述措施的前提是SAH责任病变的控制，只有及早控制再出血，才能放心地行穿刺置管引流和强化抗血管痉挛用药。当然介入操作本身和对比剂的应用也可能使涉及的血管发生痉挛，但据笔者的经验，这种痉挛是可控的，短暂的。只要术者注重细节（比如轻柔操作，温化对比剂等）或待操作完毕，痉挛即可消除；研究数据显示其他并发症在A,B,C三组间也无统计学意义。因此笔者认为，介入栓塞治疗颅内动脉瘤导致的SAH，无需讲干预时间窗，情况允许时应尽早手术干预。

3 操作复杂程度是个宽泛的概念，文中只简单地分作单纯栓塞和辅助栓塞。操作复杂意味着导管对血管干扰重、麻醉时间长、抗血栓药物应用增多等。单纯栓塞的关键在于弹簧栓子成篮和瘤颈的处理，操作技术相对简单，手术时间短，对抗栓用药要求不甚严格（根据动脉瘤形态及发病时间不同，可经验性调整抗凝的强度）。本研究中的辅助栓塞大部指支架辅助栓塞，无论采取序贯技术（sequential technic），还是平行技术（parallel technic），操作都较繁复，需要严格的抗凝和强化抗血小板用药[3,4,5]；少数涉及弹簧栓子联合液态栓塞剂（Glubran或Onyx），液态栓塞剂可控性较差，客观上增加了误栓和导管粘滞的风险。本研究显示主要并发症夹层形成、再出血等均和操作复杂程度相关，且更多地出现在辅助栓塞的病例中。

4 本研究按有无涉及Willis环将动脉瘤简要分为两类，数据显示操作相关并发症更多见于非Willis环动脉瘤。非Willis环动脉瘤主要位于大脑中动脉M1段远端，大脑前中动脉额顶支，小脑上动脉和小脑后下动脉，以及大脑后动脉的颞支等。原因可能在于这些Willis环以远的动脉瘤常常体积较小，病理不明确（夹层？创伤？感染？），手术不得不采取辅助栓塞技术或者直接闭塞载瘤动脉，导致以脑缺血为主的并发症。这一结果和多篇文献报道[6,7,8]相符。需要说明的是，文中的病例包含了椎动脉颅内段的病变，文献多将此类病变归类于夹层，有别于囊性动脉瘤的病理变化或许要求不同于动脉瘤的处理；另外单纯栓塞治疗多发颅内动脉瘤和宽颈动脉瘤也需术者较高的操作技术和强度，相当于辅助栓塞技术，研究中给予了忽略，可能使统计结果产生偏差。

综上所述，笔者认为，对于自发性蛛网膜下腔出血（SSAH）患者，介入干预颅内动脉瘤，不存在明确的时间窗和分级要求，条件许可时应及早进行。对于需要应用辅助栓塞技术的以及非Willis环动脉瘤，应特别重视和预防手术并发症。

参考文献（略）