2013-12-30 14:17来源：丁香园作者：PCMC

美国临床肿瘤学会（ASCO）总结了2013年临床肿瘤领域的重大进展突破，发表于12月10日的JCO杂志。ASCO每年都会有一个由杰出肿瘤学家组成的专家小组，对本年度临床领域最重要的进展进行同行评价，2013年已经是第9年。今年专家组共对76项进展进行了重点评估，其中最重要的临床事件小结都在本文中列出。河南省肿瘤医院普外科唐礼恭

患者治疗

患者往往不明白癌症治疗的目的。一项研究对超过1000例癌症患者作出评价，发现大部分患者相信自己能得到治愈。研究者发现70%的肺癌患者和80%的结直肠癌患者并不认为自己患上了不治之症，也不了解自己治疗的目的仅止于缓解。ASCO称上述发现“凸显了如何与患者进行信息交流，以及患者是否在充分知情的情况下做出治疗选择。”

指南并不支持对化疗药物标示外使用。一项关于化疗药物使用的研究发现，大约30%的化疗药物用作“标示外使用”，并且仅有大约一半的标示外使用符合国家综合癌症网(NCCN) ( J Clin Oncol. 2013;31:1134-1139)指南的要求。ASCO评论认为需要对此展开慎重评估。

参照抗生素使用指南可改善粒细胞减少性发热 (Febrile Neutropenia）的结局。一项针对2000年至2010年的25000例粒细胞减少性发热住院患者的研究发现，依从指南推荐使用抗生素与更好的结局相关( JAMA Intern Med. 2013;173:559-568)。对于低危粒细胞减少性发热患者，基于指南推荐合理使用抗生素可显著改善患者生存。

静脉内给予CaMg不会减少奥沙利铂引起的感觉神经毒性。一项纳入353例患者的研究显示，滴注钙镁离不会减少奥沙利铂引起的感觉神经毒性，因此上述做法应予终止。这一研究刚刚发表于2013年12月2日的JCO杂志上。

血液恶性肿瘤

Ibrutinib是一种有望用于对既往治疗产生抗性的慢性淋巴细胞性白血病和套细胞淋巴瘤治疗的药物。它是一种口服药物，具备新的作用机制，可抑制Bruton酪氨酸激酶。一项针对复发或治疗抵抗性套细胞淋巴瘤的研究结果显示，上述药物的治疗效果显著优于挽救治疗的效果( N Eng J Med. 2013:369;507-516)，这也导致美国FDA批准ibrutinib用于上述疾病的治疗。

另一项关于复发或治疗抵抗性慢性淋巴细胞性白血病(CLL)或小淋巴细胞性淋巴瘤的研究显示，ibrutinib可导致长期缓解( N Eng J Med. 2013;369:32-42)。FDA仍在审核CLL是否为ibrutinib的适应症。

工程T细胞可有效治疗浸润性、化疗抵抗性急性淋巴细胞性淋巴瘤。一项关于嵌合体抗原受体修饰型T细胞用于急性淋巴细胞性淋巴瘤(ALL)的研究仅在小规模的成人和儿童患者人群中进行了试验(N Eng J Med. 2013;368:1509-1518)。最新的研究发布于刚刚举行的美国血液学年会。

两款新药被批准用于慢性髓样白血病治疗。FDA授予2款新药快速审批资格：Omacetaxine mepesuccinate (Synribo)被批准用于经至少2种酪氨酸激酶抑制剂药物治疗后进展的慢性期和加速期慢性髓样白血病(CML)的治疗。

普纳替尼一开始被批准用于对既往酪氨酸激酶抑制剂治疗产生抵抗或耐受的慢性期、加速期、以及急变期CML成人患者，以及费城染色体阳性ALL患者的治疗，但关于其不良反应的报道导致了该款药物从美国市场暂时退市，后又重新得到上市，但对适应症作出了限制并增加了警告。

Pomalidomide (Pomalyst)被批准用于多发性骨髓瘤的治疗。对于至少经过2次既往治疗（包括lenalidomide (Revlimid)和硼替佐米）仍然进展的患者，Pomalyst被批准用于多发性骨髓瘤。同样是获得了快速审批资格。

来那度胺胶囊Lenalidomide (Revlimid)被批准用于套细胞淋巴瘤的治疗。对于复发或进展性疾病患者（至少经2次既往治疗，其中1次为硼替佐米治疗），来那度胺被批准用于上述患者的治疗。这是来那度胺的又一适应症，该款药物早已上市用于多发性骨髓瘤和骨髓增生异常综合征的治疗。

乳腺癌

它莫西芬治疗10年而非5年可进一步减少风险。对于经外科手术治疗后的激素受体阳性早期乳腺癌患者，服用它莫西芬10年，而非当前指南所推荐的5年，可进一步减少乳腺癌复发和死亡风险。上述结果来源于2项大型研究，即所谓的ATLAS (Lancet. 2013;381:805-816) 和aTTom (J Clin Oncol. 2013;31:6s; supplement, abstract 5)研究。

紫杉醇每周一次与每周二次剂量效果相同。一项随机试验显示，以较低剂量给予该种药物可取得相同的疗效，而不良反应比每周2次的高剂量更少。

Ado-trastuzumab emtansine (Kadcyla)获得批准。Kadcyla被批准治疗经曲妥珠单抗及紫杉类药物既往治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者。它成为继曲妥珠单抗、拉帕替尼及帕妥珠单抗之后，HER2阳性乳腺癌患者的第四种靶向治疗选择。

胃肠癌

奥曲肽注射剂（Octreotide LA (Sandostatin LA)）可延长中肠神经内分泌肿瘤患者的生存。PROMID研究的长期结果证实该药可延长患者的总生存，并发现低肝负荷的患者可获得最大益处( J Clin Oncol. 2013;31:250s; supplement, abstract 4030)。ASCO评论道，上述结果会刺激临床医师将奥曲肽用于上述患者。

卡培他滨和贝伐单抗可作为结直肠癌的标准保守治疗方案。这一联合治疗方案现已被确立为标准维持治疗，CAIRO3研究显示，与安慰剂治疗组相比，上述联合治疗组可改善未经既往治疗及经卡培他滨、奥沙利铂和贝伐单抗初始治疗后无进展、不宜手术的转移性结直肠癌患者的生存( J Clin Oncol. 2013;31:205s; supplement, abstract 3502)。

另一项贝伐单抗加化疗的联合治疗方案同样被批准用于结直肠癌的维持治疗（基于ML 18147研究）。

携带NRAS基因突变的结直肠癌不能从帕尼单抗治疗(Vectibix)中获益。结直肠癌患者在考虑给予帕尼单抗前应检测是否携带KRAS突变（大约占40%），但目前还需要再检测NRAS突变（仅占10%），因为上述两种突变会导致帕尼单抗治疗无效。NRAS突变的相关发现来自于一项对PRIME研究数据的新分析( N Eng J Med. 2013;369:1691-1703)。

白蛋白结合型紫杉醇（Nab-paclitaxel (Abraxane)）被批准用于胰腺癌的治疗。此外，MPACT试验将该款药物与吉西他滨联合使用确立为转移性胰腺癌的新标准治疗方案( N Eng J Med. 2013;369:1691-1703)。白蛋白结合型紫杉醇，现已上市用于乳腺癌的治疗，近来又获得批准用于非小细胞肺癌的治疗。

S-1化疗可改善胰腺癌的生存。另一项3期试验显示与吉西他滨相比，S-1可实质性改善亚洲患者生存( J Clin Oncol. 2013;31:244s; supplement, abstract 4008)，ASCO评论认为，上述结果提示S-1可考虑作为新的标准治疗，但同时指出，迄今为止，该药仅在日本及其他一些国家显示有效，其前期结果提示用于欧洲患者时出现更多的毒性反应，需要减量应用。

泌尿生殖系统癌症

卡搏替尼（Cabozantinib）治疗前列腺癌显示出不同寻常的活性。包括扫描所见骨转移消失( J Clin Oncol. 2013;31:314s; supplement, abstract 5026)，效果描述为“空前”。然而，当高剂量使用时伴随不良反应，ASCO评论认为需要进行进一步的研究， 一项旨在收集生存期数据的大型3期试验正在进行中。

卡搏替尼是一种多受体酪氨酸激酶抑制剂，同样被批准用于甲状腺髓样癌的治疗。

一项研究对帕唑帕尼和舒尼替尼用于转移性肾细胞癌的治疗进行了直接比较，发现其疗效相似。然而，舒尼替尼的不良反应更多( N Eng J Med. 2013;369:722-731)。

免疫疗法有望用于肾细胞癌治疗。经多次治疗后仍进展的患者对抗-PD-LI MPDL3280A治疗显示出活性( J Clin Oncol. 2013;31:391s; supplement, abstract 5026)；这一药物对多种其他类型的肿瘤也显示出活性。

镭223 (Xofigo)被批准用于晚期前列腺癌的治疗。Xofigo被FDA批准用于晚期前列腺癌患者及有疼痛症状的骨转移患者的治疗。

阿比特龙Abiraterone (Zytiga)被批准用于前列腺癌的一线治疗。伴随着批准FDA还拓宽了该药用于此类疾病治疗的适应症；它还被批准用于化疗后使用。

妇科癌症

司美替尼（Selumetinib）有望用于浆液性卵巢癌的治疗( Lancet Oncol. 2013;14:134-140)。这种在研药物，新型MEK抑制剂应用于其他若干种肿瘤时也显示出活性，并成为第一种可用于葡萄膜黑素瘤的药物。

贝 伐单抗（Bevacizumab）加化疗可改善晚期卵巢癌的生存。ASCO评论认为GOG 240研究是一项里程碑式的试验( J Clin Oncol. 2013;31:6s; supplement, abstract 3)。但贝伐单抗并未被批准用于这一途径（尚未）。

肺癌

阿法替尼（Afatinib (Gilotrif)）被批准用于NSCLC的治疗。一项研究显示与化疗相比，该药可使患者的无病生存期获得4.2个月的改善。Gilotrif被批准用于携带EGFR突变患者的一线治疗。

厄 洛替尼（Erlotinib (Tarceva)）被批准用于EGFR+ve NSCLC的一线治疗。有研究显示与化疗相比，厄洛替尼可改善患者生存5.2个月，因此被批准用于EGFR+ve NSCLC的一线治疗，同时，FDA批准一项伴侣诊断试剂盒。厄洛替尼早已上市用于非小细胞肺癌的治疗，此次对其适应症进行了拓展，但被批准的适应症此前 仅适用于二线或三线治疗。

黑素瘤

Dabrafenib (Tafinalar) and trametinib (Mekinist)被批准用于黑素瘤治疗。Dabrafenib是一种BRAF抑制剂，并被批准用于携带BRAF V600E基因突变黑素瘤患者的治疗，而trametinib是一种MEK抑制剂，被批准用于携带BRAF V600E或 V600K基因突变黑素瘤患者的治疗。

黑素瘤PD1靶向免疫疗法试验结果令人鼓舞。在这里，ASCO突出报道了几种试验药物，包括 nivolumab，lambrolizumab (MK-3475)，以及MPDL3280A，一项研究( N Eng J Med. 2013;369:122-133)使用伊匹单抗与nivolumab联合治疗，显示出“真实显著”的缓解。

肉瘤

伊 马替尼(Gleevec)用于胃肠道间质瘤(GIST)再治疗可获得中度益处。一项来自韩国的报道首次将伊马替尼用于经伊马替尼或舒尼替尼一线治疗后进展 的GIST患者。结果显示再治疗获得中度益处，ASCO认为，提示无进展生存和总生存都获得小幅但有统计学意义的改善(J Clin Oncol. 2013;31:632s; supplement, abstract LBA 10502)。

瑞格菲尼片（Regorafenib (Stivarga)被批准用于治疗抵抗性GIST的治疗。该项批准特异性地针对经伊马替尼和舒尼替尼既往治疗后进展的晚期及不宜手术的患者人群。一项研 究显示患者的无进展生存有近4倍的改善。这是瑞格菲尼片的另一项适应症，该药已上市用于结直肠癌患者。

狄迪诺塞麦（Denosumab (Xgeva)）被批准用于骨巨细胞瘤治疗。该药的批准为无法手术切除的患者提供了又一治疗选择，在临床试验中，它导致47%的患者出现肿瘤消退。此次批 准是为狄迪诺塞麦增加了又一适应症，该款药物已经上市用于骨质疏松症及有骨转移的癌症患者的治疗。

其它癌症

索 拉非尼片（Sorafenib (Nexavar)）可阻滞治疗抵抗性甲状腺癌的生长。DECISION试验显示该药可改善患者的无进展生存( J Clin Oncol. 2013;31:6s; supplement, abstract 4)。索拉非尼最近证实可用于转移性分化型甲状腺癌的治疗，成为40年来此适应症的首例药物。索拉非尼已上市用于肝癌的治疗。

近期结果显示 少突胶质瘤(Oligodendroglioma)的治疗出现了进展。对退行性少突胶质瘤的2项试验进行长期随访的结果显示，化疗添加放疗时并未出现生存 的显著改善。1p/19q缺失患者可获得益处，ASCO评论认为，上述患者亚群的试验结果可能改变治疗标准。

克里唑替尼 （Crizotinib (Xalkori)）显示出活性。对于携带ALK基因变异的治疗抵抗性实体瘤年轻患者，包括成神经细胞瘤、炎症成肌纤维细胞瘤，以为退行性大细胞淋巴瘤 (ALCL)患者，克里唑替尼显示出不凡的活性。一些患者出现完全缓解( Lancet Oncol. 2013;14:472-480)。

预防与筛查

每 天补充多种维生素可一般程度地减少男性的癌症风险。这一结论来自医师健康研究2计划的分析，它纳入了14641例男性医师，年龄不低于50岁( JAMA. 2012;308:1871-1880)，中位随访期为11年，发现与服用安慰剂的患者人群相比，服用多种维生素的男性癌症发生率出现小幅但有统计学意义 的减少(17.6% vs 18.8%)。ASCO评论道：“补充低剂量的多种维生素比补充高剂量的单一维生素更有效。”

HPV癌症增加， 但美国各地区HPV疫苗覆盖率不均一。国家年度报告指出从2000年到2009年，宫颈癌发生率下降，但与HPV相关的一些癌症发生增加，包括男性和女性 的口咽癌，肛门癌，以及外阴癌。同一报道还指出仅有32%的13到17岁的青少年完成了所有3次HPV疫苗接种。

非那雄胺并未批准用于前列 腺癌的化学预防。这一议题争论了几年的时间。前列腺癌预防试验的数据支持非那雄胺的应用，它显示使用非那雄胺的患者较服用安慰剂的人群前列腺癌发生率下降 25%，但同时，它发现非那雄胺组高级别癌症的发生率增加。结果，非那雄胺未被批准用于前列腺癌的化学预防。目前，长期随访（中位随访期18年）发现非那 雄胺组和安慰剂组的总生存期无差异。