- 详解《NCCN 肿瘤临床实践生存指南》八大核心问题(4)(转载)
- 发布于 2013-08-16 21:57 来源：唐礼恭医生
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核心问题七：睡眠障碍
▲ 北京军区总医院肿瘤科 王莉
NCCN“生存指南”首次将睡眠障碍专门列题讨论，体现了近年更加关注对癌症生存者实施全面照护。不难理解，良好的睡眠既利于癌症生存者生活质量的整体提高，又利于对抗并预防肿瘤的复发、转移。河南省肿瘤医院普外科唐礼恭
“生存指南”中关于睡眠障碍的处理有一定指导意义和可操作性。指南强调在治疗前明确诊断，以根据不同情况给予相应处理措施。治疗措施包括鼓励患者增加体力活动，在特定情况下可以考虑药物治疗；对于难治性病例，要多学科合作，包括咨询睡眠专家。
“生存指南”涉及的睡眠障碍包括失眠、过度睡眠，睡眠相关运动或呼吸异常及异态睡眠。30%~50% 癌症生存者受到睡眠障碍的困扰，常合并乏力、焦虑和抑郁。
“生存指南”关于睡眠障碍的临床实践规范包括筛查睡眠障碍、评估睡眠障碍相关综合征，以及根据诊断给予相应处理措施等。
睡眠障碍筛查
关于睡眠障碍筛查，“生存指南”要求定期向患者询问睡眠问题，尤其是患者病情或治疗变化时。这类问题包括：
☆ 失眠：有无入睡困难，多长时间能入睡？每晚醒来几次？难以入睡的情况有多久了？
☆ 过度睡眠：有无在阅读、看电视、与朋友交谈或驾驶时睡着？
☆ 睡眠中呼吸停止：睡眠时有打鼾、呼吸气短或呼吸停止吗？
☆ 不宁腿综合征：是否有在休息时非常想活动腿并伴有不舒服的感觉？
☆ 异态睡眠：是否有梦游、醒来时尖叫或睡梦中剧烈运动？
睡眠障碍相关综合征评估
“生存指南”要求评估睡眠障碍者如下问题：
☆ 合并症情况，包括酒精/其他药物滥用、肥胖、心脏功能异常、内分泌异常（如甲状腺功能减退症）、贫血、情感障碍、神经系统异常、精神异常（抑郁和焦虑）。
☆ 药物影响方面，如持续使用睡眠辅助药物、止痛药、止吐药、兴奋剂、镇静剂、安眠药、非处方类睡眠辅助药物、抗组胺药物。
☆ 评估药物化疗史、疼痛、乏力、工作变换、目前应对方案（放松、药物治疗）。
睡眠障碍处理措施
“生存指南”在对睡眠障碍提出的干预措施中反复强调综合处置的重要性，要求经常进行卫生宣教，必要时咨询睡眠专家，及时会诊。
过度睡眠 包括发作性睡病、其他睡眠过多症、睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征、睡眠心律失常和异态睡眠等。
☆ 对于与睡眠时间不足有关的睡眠不足综合征，要保证更多睡眠时间或增加卧床时间。
☆ 对于与呼吸暂停、打鼾有关的过度睡眠，采用多导睡眠描记法检查，如诊断睡眠呼吸暂停，可以采用持续正压通气、手术、口腔器具、减重、运动等方式治疗。
☆ 对于与不适感觉有关的睡眠障碍，铁蛋白低于45~50 ng/ml，诊断不宁腿综合征者，采用多巴胺兴奋剂、苯丙二氮类药物、加巴喷丁（缓释片）、阿片类药物治疗。
☆ 对于夜间睡眠延长（成人＞9 h），应用多导睡眠描记法或多导睡眠潜伏期测试检测。如诊断特发性睡眠过多症，应进行睡眠卫生教育，给予兴奋剂；如多导睡眠潜伏期测试正常，诊断为睡眠延长，无需特殊处理。
☆ 对于与猝倒症有关的过度睡眠，经常瞌睡、做梦、睡眠混乱或睡眠中麻痹，应用多导睡眠描记法或多导睡眠潜伏期测试检测。诊断发作性睡病者，应安排日间短暂睡眠，咨询睡眠专家给予药物治疗。
☆ 对于日间睡眠过多不伴有其他综合征者，可给予药物治疗（莫达非尼、哌甲酯等），或咨询睡眠专家寻求其他治疗方法和药物治疗（如羟丁酸钠、安非他明、甲基苯丙胺、右旋苯丙胺等）。
失眠 对无原因失眠者进行睡眠卫生宣教，不必治疗；对存在日间活动过多、生活质量下降、合并症加重或抑郁等诱因失眠者，应积极干预。
☆ 失眠伴有合并疾病（如内科疾病、神经/ 精神疾病、癌症复发、疼痛）或药物引起失眠等情况，处理措施包括治疗合并疾病、行为认知疗法，在安全的前提下可考虑对入睡困难、睡眠不能持续和睡眠后体力不能恢复等情况进行药物干预。
☆ 失眠不伴合并疾病或无药物引起失眠的情况，采取行为认知疗法，进行药物干预和睡眠卫生教育；若失眠情况好转，不必进一步治疗。
核心问题八：性功能
▲ 北京军区总医院泌尿外科 张国辉
在NCCN 系列指南中，“生存指南”首次比较系统、详细地阐述了癌症生存者的性功能问题。
各种抗癌手段，尤其是激素治疗和直接作用于盆腔的治疗，均可能影响性功能；在癌症生存者中普遍存在的沮丧和焦虑，也会导致性功能出现问题，增加患者痛苦，严重影响生活质量。但是，由于肿瘤专业人员缺乏关于性功能方面的专门培训，加之涉及隐私，使癌症生存者的性功能障碍在就诊中很少被关注。
“生存指南”指出，癌症生存者中存在的性功能障碍应该得到有效的干预，使之成为癌症生存者随访的重要内容。
女性性功能障碍
“生存指南”提到，女性癌症生存者普遍存在包括性需求、性觉醒、性高潮以及性交疼痛等性功能障碍， 发生率显著高于健康人群。
女性性功能障碍与肿瘤位置和治疗方式有关。例如， 接受放疗的宫颈癌生存者比手术治疗的生存者性功能障碍发生率高；乳腺癌内分泌治疗导致的绝经会引起性功能障碍；接受造血干细胞移植成功5~10 年后的癌症生存者，可能还会出现严重的性功能障碍， 有的与移植物抗宿主病有关， 该病变可能会导致阴道纤的维化、狭窄、黏膜改变， 引起阴道疼痛、出血和降低生殖器官组织的敏感性。另外，在慢性植物抗宿主病中，大剂量皮质类固醇的应用也会增加患者的情绪不稳定和沮丧压抑， 影响患者的感情吸引力、性活动和性生活质量。
评估 “生存指南”要求对女性癌症生存者的性功能定期评估，了解患者在发现肿瘤前后的性功能变化、现在性活动及抗肿瘤治疗对性功能、性行为的影响，癌症生存者的年龄和其与伴侣之间的关系。医生可应用女性性功能调查表进行初步筛查，若患者性功能障碍诊断明确，还要进一步了解与治疗相关的问题。
若患者认为自身性功能出现了问题，“生存指南”建议要在以下几方面进行全面评估：
☆ 了解与性功能障碍相关症状和心理问题，如焦虑、沮丧及与伴侣的关系等。
☆ 鉴别可能引起性功能障碍的药物。
☆ 关注引起性功能障碍的传统因素， 如心血管病、糖尿病、肥胖、吸烟、嗜酒等。
☆ 了解肿瘤的生物学特性和治疗史。
☆ 对抗肿瘤治疗导致绝经的患者，应认真评估绝经对性功能的影响。
☆ 详细的体格检查和妇产科检查。
干预 “生存指南”认为，目前对女性肿瘤生存者性功能障碍干预治疗的依据还不充分，需进一步研究证实，建议的干预方法见图1。
男性性功能障碍
勃起功能障碍在普通人群中发生率很高，且随着年龄的增长而增加。一项研究表明，75 岁以上男性中33% 罹患中度到重度勃起障碍。
“生存指南”指出，各种治疗癌症的方法都可能由于损伤血管而使阴茎的循环血液减少和（或）损伤自主神经系统，使得勃起功能障碍更常见。流行病学调查表明，结直肠癌男性生存者勃起功能障碍的发生率为45%~75%，前列腺癌生存者勃起功能障碍的发生率高达90%。
以美国外科学协会出版的勃起功能障碍管理指南作为指导，“生存指南”专家小组取得如下共识：
☆ 充分的医患沟通是指导勃起功能障碍患者治疗的基础。
☆ 心理障碍是引起勃起功能障碍的主要原因，要给予更多关注。
☆ 内分泌紊乱也是重要因素。
评估 “生存指南”要求进行定期评估，充分了解患者癌症诊断前后性功能变化及癌症治疗对性功能的影响。男性性健康测量表（SHIM），有助于鉴别确定哪些患者可能从勃起功能障碍治疗受益。
对疑诊性功能出现问题的患者，“生存指南”建议要在以下几方面进行全面的评估：
☆ 可能的社会心理问题，如焦虑、抑郁、人际关系问题。
☆ 鉴别哪些处方药和非处方药对性功能可能造成影响。
☆ 体格检查和泌尿生殖系统专科检查。
☆ 关注可能存在的心血管风险，对勃起功能障碍的患者，治疗前应请心内科专家就诊。
干预 对有勃起功能障碍的癌症生存者，“生存指南”推荐采用以下几个方面的干预措施：
☆ 首先要降低危险因素，如戒烟、减轻体重、增加身体锻炼、避免过量饮酒。
☆ 对患病夫妻双方进行恰当的社会心理干预。
☆ 口服磷酸二酯酶5抑制剂： 使用硝酸盐类药物的患者禁忌使用磷酸二酯酶5 抑制剂，两者合用会导致患者血压严重下降；用药过程中定期监测药物的疗效、不良反应及患者健康状况的变化。
☆ 对磷酸二酯酶5 抑制剂治疗无效的患者，可以就诊泌尿外科考虑其他干预措施，包括阴茎海绵体内注射血管活性药物、应用真空压缩装置的第二层次干预，以及阴茎假体植入的第三层次干预。
