核心问题三：体能锻炼
▲ 北京大学肿瘤医院康复科 何毅 汪艳

随机试验已表明，体能锻炼对癌症生存者安全、有效。有氧健身和耐力训练可改善心血管功能，且对生活质量有积极作用，这在多项乳腺癌患者的研究已得到证明。河南省肿瘤医院普外科唐礼恭

此外，体能锻炼与癌症发病率、复发率的下降及生存率上升有关。来自结直肠癌、卵巢癌、非小细胞肺癌、脑部肿瘤、前列腺癌的资料均表明，体能锻炼与死亡率下降相关。因此，“生存指南”中加入了体能锻炼章节。

一般原则

指南鼓励所有患者尽量参加体能锻炼，并根据生存者能力推荐个体化的体能锻炼。

指南建议癌症生存者的一般性体能锻炼强度，每周至少进行中等强度活动150 min 或高强度活动75 min，每周2~3 次力量训练，进行肌肉拉伸。

整体评估

首先，询问癌症生存者以前进行过哪种锻炼及目前正在进行的锻炼情况，定期评估其躯体活动水平。

其次，进行临床评估，包括生命体征、系统回顾、疾病状态以及可能影响体能锻炼的妨碍因素，后者常见原因包括没有时间进行锻炼、没有适合的锻炼场所、缺乏锻炼的相关知识及存在肢体障碍等。

此外还应评估疼痛、疲劳、心理痛苦等症状，因为这些症状的改善有助于开展体能锻炼。

最后评估癌症生存者的合并症，包括心血管病、肺部疾病、关节炎、淋巴水肿、周围神经病变、摔倒风险等， 并据此来确定锻炼导致不良事件的风险水平。

风险评估

体能锻炼风险程度与肿瘤分型、治疗方式以及合并症的严重度相关，“生存指南”将其分为高、中、低三级和禁忌。

☆ 低风险者主要是指处于早期阶段、躯体活动基线水平高、没有并发症的癌症生存者，可进行一般性体能锻炼。

☆ 中度风险者包括伴有周围神经病变、骨转移、关节炎的癌症生存者，可进行一般性体能锻炼且可考虑在专业人员的指导下进行。对于存在周围神经病变者，应评估稳定性和步态；对于伴有骨质疏松或骨转移者，应评估骨折风险。

☆ 高风险者包括肺部/ 大的腹部手术史、造口、心肺合并症（如慢性阻塞性肺疾病、冠心病）、淋巴水肿和重度疲劳的患者，必须在专业人员指导下进行锻炼，应从低强度锻炼开始，在可耐受情况下缓慢加量。伴淋巴水肿者可进行有氧锻炼、非患侧肢体锻炼，力量训练是安全的，并可能改善水肿症状。“生存指南”特别列出伴淋巴水肿者在进行力量锻炼时的注意事项，并明确指出患侧肢体锻炼存在高风险。

☆ 体能锻炼禁忌者主要包括手术不超过30 d、严重贫血以及病情恶化患者。

建议细则

美国癌症协会和美国运动医学会对癌症生存者的体能锻炼给出具体建议：

☆ 鼓励所有的癌症患者参加体能锻炼，尽早恢复日常活动。

☆ 体能锻炼应该根据癌症生存者的能力和意愿进行个体化安排。

☆ 对癌症生存者的普遍建议：每周至少进行中等强度活动150min 或高强度活动75 min，或二者均有，总量相当；以2~3 周为一周期进行包括大肌群在内的力量锻炼；进行其他锻炼时要伸展主要肌群和肌腱。

“生存指南”专家小组支持上述建议，同时指出：

☆ 推荐活动量小的生存者从每周1~3 次、每次20 min 的轻或中度强度体能锻炼开始，逐步加强；不建议从高强度、高频率的锻炼开始。

☆ 鼓励锻炼方式的多样性或增加体能锻炼的时间，步行和固定单车运动对于所有癌症生存者来说都是安全的。

有一些研究着眼于患者对于锻炼的喜好，以找出有效激励患者增加锻炼的策略，但尚无研究表明哪一种锻炼方式为最佳。

“生存指南”推荐一些策略来帮助生存者增加体能锻炼，包含体育学家和（或）执业体能锻炼学家提出的一些建议。数据显示，有些肿瘤医生给出的运动建议负荷过重，有些医生甚至不会与癌症生存者讨论健康行为方式。参与者在监控下参加体能锻炼计划/ 课程或使用计步器进行锻炼都是有益处的，发放宣传材料和电话咨询在增加患者的体能锻炼方面也有效。

核心问题四：乏力
▲ 北京军区总医院肿瘤科 张宏艳

NCCN 将癌症相关性乏力定义为一种持续性的主观疲劳感觉，与癌症或癌症治疗相关，并且干扰正常生活。据报道，17%~26% 癌症生存者经受持续性乏力。与无乏力的生存者相比，乏力影响患者参加有意义的活动，更可能发生抑郁。“生存指南”介绍了乏力的评估方法、评估流程和干预措施。

筛查与评估

评估乏力前，需进行以下问题调查（图1）。对于问题1 或问题2 答案为“是”，或问题3 评分≥ 4 分者，需要进行乏力评估。乏力作为一种生命体征，应进行如下定期筛选评估：如何评价你最近1周以来的乏力程度，请用1~10 分评分法进行打分，0 分为无乏力，10分为您能想象的最严重乏力。

☆ 无乏力至轻度乏力（0~3分）：不处理，定期评估。

☆ 中度乏力（4~6 分）或严重乏力（7~10 分）：需进行详细的临床检查和评价。



明确致病原因 处理影响因素

若要明确乏力的原因，则需进行详细询问病史、体格检查、实验室和影像学检查。首先要排除癌症的复发转移，然后明确是否与肿瘤治疗有关，继之处理可能导致或促进乏力的相关性因素。

病史询问与体格检查（ 1）乏力病史：仔细询问乏力起始时间、模式、持续时间，随时间变化情况，相关性因素或缓解因素，对功能的影响。（2）疾病评估：根据疾病分期、病理学因素、治疗史评估肿瘤复发或转移的风险，对疑诊者全面分析可能存在的症状支持。（3）评价可干预的促进乏力的因素：关注可能的并发症，询问是否有酒精或药物滥用；是否存在重要脏器（呼吸、循环、内分泌等）功能的异常；贫血以及关节炎。询问药物治疗史，如是否持续使用助眠剂、止痛药或止吐药。评估心理疾病――筛查焦虑和抑郁。评估睡眠障碍，如失眠症、睡眠呼吸暂停、血管舒缩症、不宁腿综合征。评估疼痛情况。营养问题方面，关注体重变化或热量摄取的改变以及功能失调。

实验室评估 （1）根据存在的症状、乏力开始时间和严重程度考虑实验室检查；（2）全血细胞计数和分类；（3）综合评价代谢情况，包括电解质和肝肾功能；（4）内分泌评估，检测促甲状腺激素或根据其他症状咨询相关专家。

影像学检查 （1）对于存在高危疾病复发风险或伴随的症状和体征提示疾病转移者，考虑进行影像学检查。（2）对接受蒽环类抗生素、曲妥珠单抗、贝伐珠单抗或其他VEGF/HER-2 靶向治疗者，考虑进行超声心动图或心脏放射性核素扫描。（3）对有肺部症状者，考虑进行胸部X 线检查和血氧饱和度检测。

明确乏力原因后，首先处理促进乏力因素，包括药物治疗不良反应、疼痛、心理疾病、贫血、睡眠障碍、营养缺乏/ 不平衡及并发症的治疗。需要注意的是，对持续性贫血或红细胞减少者考虑进一步评估。

干预措施

患者/ 家庭教育和咨询包括治疗过程中和治疗后状况、乏力水平自我监测、保存体能等。

体育活动 维持适当水平的体育活动，可利用当地的资源来帮助患者增加锻炼，例如癌症中心的健身课程、侧重于癌症生存者的社区活动、运动医学专业认证的专业健身活动等。如果患者严重乏力影响身体功能, 可考虑理疗。

其他行为性干预 干预应该是具有文化特异性的，并根据患者和家庭的需求，依据疾病进程进行调整。原因是并非所有患者都能接受或者得到这些建议，毕竟个体环境和资源都不相同。主要包括社会心理学干预，认知行为治疗/ 行为治疗、精神-教育治疗/ 教育治疗和支持性表达治疗；营养咨询；针对睡眠的认知行为治疗。

药物治疗 在去除其他疲劳原因后以及其他干预失败后，可考虑中枢兴奋剂（哌醋甲酯或莫达非尼）或营养补充剂。

“生存指南”强调，首先要鉴别乏力的原因，其次是治疗乏力的影响因素，包括疼痛、焦虑、贫血和睡眠障碍等。值得注意的是，社会心理学层面的行为性干预均为Ⅰ类证据，并有更多的证据支持体育活动能够改善乏力。这说明在排除疾病本身、治疗性原因以及器官功能性原因后，心理因素是导致乏力的主要原因。而适当的体育活动，对乏力的改善意义显著。但是，关于体育活动的方式、强度、间隔和持续时间还需要进一步研究明确。上述干预均无效时，可试用中枢兴奋剂类药物，尽管这类药物的使用需要进一步研究。