电视胸腔镜在脓胸手术中应用探讨

河南省胸科医院胸外科   杨玉伦

摘要   目的：探讨电视胸腔镜在脓胸手术中的临床应用。方法：应用电视胸腔镜对26例脓胸患者手术治疗，包括急性脓胸清创术8例；慢性脓胸清创并纤维板剥脱术18例，其中3例附加小切口完成手术。结果：26例均治愈，全组均未输血，随访6个月～8年，肺复张良好。结论：电视胸腔镜手术治疗脓胸具有微创优点，但应注意手术时机并选用合适的手术方法，才能达到良好的治疗效果。郑州市人民医院胸外科杨玉伦

关键词  电视胸腔镜手术   脓胸

我院自2000年元月～2008年元月，应用电视胸腔镜对26例脓胸患者手术治疗，取得了满意疗效，现报告如下：

1资料与方法

1.1 临床资料

本组男16例，女10例，年龄8～75岁，其中化脓性脓胸20例，结核性脓胸6例，发病12～35天，术前均行胸部X线、CT及B超检查，并行胸穿证实为脓胸，术前均静脉应用抗生素治疗，其中10例经外院胸穿、胸腔冲洗及置胸管引流后效果较差转入我院。

1.2 手术方法

术前准备同常规开胸手术，备开胸器械。

均采用静脉复合麻醉，双腔管气管插管，术中健侧肺通气，取健侧卧位或30°折刀位。全脓胸患者采取胸腔镜标准切口，包裹性脓胸者，据术前胸部B超定位，选择胸腔镜切口，置Trocar，导入胸腔镜探查，先吸出胸腔脓液。如为脓腔渗出期，操作简单，则只需再切一个1～1.5cm小口操作即可。有纤维分隔者，用吸引器钝性分开分隔，在胸腔镜引导下确定另两个操作孔位置；清除胸腔的脓苔及坏死组织,若肺表面纤维板形成，可找一个突破口试剥，去掉Trocar，用普通卵圆钳或大弯钳耐心细致操作，直至完全剥除纤维板。温生理盐水彻底冲洗胸腔，请麻醉师膨肺，如有漏气严重部位，可胸腔镜下缝扎。然后，以1%碘伏溶液冲洗，置胸引管。结核性脓胸患者，术后正规抗结核治疗6～12个月。

2 结果

全组均未输血，无手术死亡，23例电视胸腔镜下顺利完成手术，其中8例为脓胸渗出期，仅采用两孔完成清创手术，另15例慢性脓胸早期，采用三孔完成手术。3例慢性脓胸纤维板形成较厚，因肺表面粘连严重，则附加5～6cm小切口完成手术。术后胸管引流时间2d～12d。

术后并发症：8例脓胸渗出期无漏气，仅有少许渗血，18例纤维板剥脱术后均有不同程度漏气（3d～7d），随访6个月～8年，肺复张良好。

3 讨论

电视胸腔镜具有切口小、创伤轻、出血少、恢复快等优点，已逐渐被广大胸外科医师所接受，利用电视胸腔镜手术治疗脓胸也取得了良好的效果 [1、2]

3.1 手术时机   尽管电视胸腔镜手术治疗脓胸已经取得了良好效果，但并非适用于各期脓胸，并非所有的脓胸都需要行胸腔镜手术治疗，或者经胸腔镜都能治愈，如急性脓胸有可经胸穿或胸腔闭式引流治愈。而慢性脓胸可能因肺纤维板增厚、粘连致密不宜行胸腔镜手术，而需要开胸手术治疗。化脓性脓胸胸腔镜手术时间在发病2～6周为宜[3]。本组3例患者病期4～5周，术中发现肺纤维板与肺表面粘连严重，胸腔镜下剥脱困难，故附加小切口后彻底完成手术。

张捷[4]  提出,参照美国胸科协会(ATS)分期,Ⅰ、Ⅱ期病例和部分Ⅲ期病例均可作为胸腔镜的适应证，提倡早期行手术治疗，手术难度相对小，部分病例纤维板尚未形成可仅行脓腔清理与改善引流。急性期脓胸手术操作简单，仅做两个孔即可完成手术，其创伤同胸腔闭式引流[5]。本组8例急性脓胸患者仅用两孔完成手术。我们认为，脓苔及坏死组织通过单纯的胸穿或胸腔闭式引流很难彻底清除，纤维蛋白机化，可形成逐渐增厚的致密纤维板。

3.2 术前准备

脓胸患者一般情况较差，常有严重的感染中毒症状，术前应积极抗感染及全身营养支持治疗。也可先行胸腔闭式引流，减轻中毒症状，全身状况改善后再行胸腔镜手术。结核性脓胸者，则需抗结核治疗两周后手术。

术前X线、胸部B超及胸部CT检查，有助于了解脓胸的范围、有无包裹性积液及肺纤维板形成程度，从而指导手术方案及切口选择。

3.3 手术操作

术中充分利用吸引器吸出脓液，打破纤维板分隔，刮除肺纤维膜及脓苔坏死组织。剥脱纤维板应耐心细致，避免暴力，以防撕裂肺组织造成胸膜支气管瘘及出血。

在剥脱肺纤维板方面，刘桐林[6] 用抓钳将纤维板提起，用剪刀剪开，在肺与纤维膜间隙用卵圆钳夹纱团进行钝性分离，至肺基本复张。张捷[4] 用抓钳提起纤维板用吸引器或分离钳向四周撕脱，并剪去撕脱下的纤维板。我们采用的方法是：去掉胸腔镜操作孔套管，用普通大弯钳经操作孔撕破或剪开纤维板与正常肺界面，一边用大弯钳撕脱纤维板，一边用卵圆钳夹纱团在纤维板与肺表面间隙进行钝性剥离。这样既加快了剥脱纤维板的进程，又减少了将肺表面撕裂的机会。

纤维板剥脱术中，若纤维板与肺脏层胸膜粘连严重，胸腔镜下剥脱困难，可采用电视胸腔镜辅助小切口手术（VAMT）。这样，可在直视下进行操作，从而达到彻底剥脱纤维板，缩短手术时间，取得更好的手术效果。

3.4 术后处理

有效抗生素应用，营养支持治疗，保持胸引管通畅，加强呼吸道管理，鼓励患者用力咳嗽、咳痰，促进肺复张；每天生理盐水1 ～2000ml,加0.5甲硝唑注射液250ml持续冲洗3～7天。确诊为结核性脓胸者，继续抗结核治疗6～12个月。

参 考 文 献

[1]  Striffeler  H , Gugger  M , Im  Hof  V , et al . Vidio-assisted  thoracoscopic  surgery  for  fibrinopurulent  pleuralempyema  in  67 patients [J] . Ann  Thoracic  Surg ,1998 , 65 : 319-323 .

[2]  Angelillo  Mackinlay  TA , Lyons  GA , Chimondeguy  DJ , et al . VATS debridement  versus  thoracotomy  in  the  treatment  of  loculated  postpneumonia  empyema  [J] . Ann  Thoracic  Surg , 1996 , 61 : 1626-1630 .

[3]  陈鸿义 ，王俊主编，现代胸腔境外科学 . 北京 ：人民卫生出版社 ， 1997 : 72 .

[4]  张捷 ，柳仓生 ，丁伟 ，等 . 结核性脓胸的电视胸腔镜外科治疗 ， 中国内镜杂志 ，2004 ，10（2）：47-49.

[5]  Milanez  JRC , Filho LOA , Werebe EC , et al . Thoracoscopy  in  children  and  adolescents [J] .Chest ,1997 , 111(2) : 494-497.

[6]  刘桐林 ，丁伟主编 . 胸部疾病的电视胸腔镜诊断治疗学. 天津科技翻译出版社 ，2001 ：112-119.