一、认识一下本病的罪魁祸首。

　　结核分枝杆菌简称为结核杆菌。早在1882年，德国细菌学家郭霍(RobertKoch，1843-1910)就已证明结核分枝杆菌是结核病的病原菌。本菌可侵犯全身各组织器官。目前全球每年约出现8百万结核新病例，并导致约3百万人死亡。我国每年死于结核病的人约25万之多，是各类传染病死亡人数总和的两倍多。

　　二、病因

　　结核性脓胸多由于肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂，感染胸膜而引起，或可由脊椎结核的椎旁脓肿直接蔓延所致。肺结核外科手术并发支气管胸膜瘘或胸膜腔感染也可引起脓气胸。此外，渗出性胸膜炎积液长期不吸收，有一部分可逐渐发展成脓胸。

　　三、病理改变

　　结核菌感染胸腔的初期，发生急性炎变、充血、渗出，形成散在结结核性脓胸核结节，胸腔积液为浆液性，含白细胞及纤维蛋白，经过一段较长时间逐渐变为慢性结核性脓胸，纤维板厚而坚硬，并常有钙化。纤维板收缩使肋间隙变窄，肋骨变形呈截面三角形，肋间肌肉萎缩，脊柱凸向健侧。脓胸可以是局限性的或全脓胸。有时脓胸向肋间破溃，甚至侵犯肋骨，形成寒性脓肿或破出皮肤形成皮肤窦道，长期流脓不止，迁延不愈。

　　四、临床表现及体征

　　急性起病者有明显毒性症状，如恶寒、高热、多汗、干咳、胸痛等。胸腔积脓多时，可有胸闷及气急。伴有支气管胸膜瘘时，则咳出大量脓痰(即脓胸液)，有时呈血性。慢性者多不发热，但贫血及消瘦较明显。合并感染后，高热、白细胞增多，症状同急性脓胸相似，甚至有中毒性休克症状。

　　结核性脓胸的体征大致与渗出性胸膜炎相似。胸壁局部可有压痛，甚至轻度浮肿。慢性者胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，叩诊实音，听诊呼吸音减低，气管移向患侧，常伴有杵状指(趾)。

　　如胸腔大量积脓时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，肋间隙展平，叩诊呈浊音，纵膈移向对侧，气管及心缘浊音均偏向健侧，听诊呼吸音减弱或消失，语颤减弱。结核性脓胸晚期，纵膈受瘢痕收缩牵引向患侧移位。胸壁因胸膜斑痕收缩而内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄，脊柱弯向对侧。

　　五、诊断

　　依据症状、体征、白细胞增多、X线检查及胸腔穿刺抽液化验，脓液为淡黄色，稀薄、含有干酪样物质，涂片及培养无致病菌生长，脓液中找到结核菌，则可确诊。脓腔壁病理学检查，具有结核病典型特征，可明确诊断。脓液作结核菌和普通细菌涂片和培养检查，有助诊断。

　　六、治疗方法

　　手术的原则是消灭死腔及感染灶，提高患者的机体免疫力,增强肺通气换气功能,保证组织器官血氧供应。慢性结核性脓胸是内科保守治疗难以治愈的疾病，外科手术治疗是比较理想而有效的治疗方法。外科治疗应进行充分的术前准备，当结核感染灶得到很好的控制后再进行手术，才能确保手术及术后的安全性，为了保证结核病灶在术后不会引起大范围播散，一般建议至少经过3个月以上的抗结核药物治疗。

　　1、胸膜纤维板剥脱术是慢性脓胸外科治疗的首选方法和最佳术式，也可做为所有慢性脓胸手术的先行术。对于肺内无病变的单纯脓胸，应尽可能行全胸膜剥脱术，不但要剥脱构成脓腔的增厚纤维板而且要充分松解肺及膈肌，使胸膜腔重建。该术式既彻底解除了纤维板对肺的束缚,又恢复了胸廓和膈肌的运动,有利于膈肌升高和纵隔移位以消灭残腔,对肺功能的改善也有重要作用。

　　单纯结核性胸膜炎治疗后病变稳定而遗留残腔者,随着病程的发展,胸膜表面形成厚的纤维板,甚至发生钙化,既限制肺的膨胀,又限制胸廓和膈肌的运动,肺功能受损较为严重，因病变相应部位肺组织受压，通气/血流比值降低，可导致不同程度的低氧血症。对该类病人消灭残腔和改善肺功能是治疗的重点。尤其双侧病变的患者，可因严重的胸膜钙化及胸廓塌陷，死于限制性通气障碍导致的呼吸衰竭。

　　手术方法采用静脉复合麻醉，经胸脓腔正中的后外侧部切开壁层纤维板进入脓腔,反复清洗脓腔，清除脓腔内的积脓,刮除干酪坏死组织及肉芽组织，用碘酒及酒精反复消毒脓腔，然后以干纱布反复擦拭数次，至纱布无脓性物为止。

　　从前纵隔或粘连较轻处找准脏层纤维板与肺组织的间隙后仔细剥离脏层纤维板。纤维粘连程度各部位有差异，粘连较疏松者，可轻松全部剥离。部分患者由于脏层纤维板与脏层胸膜粘连紧密、融合,无法找到间隙,可绕道保留片状，对较大片者划“+”与“#”，松解胸腔内的粘连组织，以利于肺扩张。

　　2、胸廓成形术：胸廓成形术适用于病史短、合并肺部严重不可逆结核病灶或复杂性支气管胸膜瘘、不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术的病例，这类患者只有用胸廓成形术才能使胸壁塌陷，与脏层胸膜相贴，从而消灭脓腔，治愈脓胸。

　　术前1周开始抗结核药物治疗，完善各项化验检查及影像学检查，以X线片确定脓腔大小和位置。术前注意对患者增加营养，纠正贫血及低蛋白血症，改善一般情况，并鼓励下床活动，注意呼吸功能锻炼，改善呼吸和循环功能。术前应先反复作胸腔穿刺，并向胸腔内注射青霉素，以控制继发感染。

　　手术采用静脉复合麻醉，切口上、下端高度根据脓腔部位而定。如原来有胸壁瘘管或引流口，应将管口周围疤痕组织一并切除。切开脓腔，截除脓腔下部的肋骨一段，切开增厚的胸膜，吸净积脓，刮除脓腔壁层和脏层的肉芽组织，在距脓腔边缘大约2～3cm外处将覆盖脓腔的肋骨全部在骨膜下截除，使胸壁肌肉塌陷与脓腔底部紧密相连，然后切除增厚的壁层胸膜，边缘部和外倾斜。如肋间肌不能触及腔底，可逐条交替将肋间肌束前端或后端切断，使肌束塌陷，填塞脓腔底部。术毕在肌肉外置2条橡胶管引流，保持引流管通畅。

　　3、胸膜肺切除术：慢性结核性脓胸同时合并广泛的肺组织病变者，如合并较大的干酪空洞、术前反复咯血、合并患侧支气管扩张等，其他手术不宜根治，应行胸膜肺切除术。但是由于胸膜肺切除术创伤大、出血多、并发症较多，有研究表明其手术病死率高达25％因此限制了其在结核性脓胸外科治疗中的应用。

　　但是对于耐药性结核杆菌感染的病例，由于其感染灶难以用药控制，为了避免术后病灶的进一步扩展，还应该实施本术式。为避免术中严重的出血，应尽量保留壁层纤维板;术毕放置胸腔引流管，保持引流管通畅;术后加强营养及抗感染治疗。