冠状动脉旁路移植术(CABG)又称搭桥手术，经过近30年的临床实践，证实是治疗冠心病最有效的治疗手段之一。近年来冠心病的治疗有了迅猛发展，在经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)又称支架手术等技术发展的同时，CABG技术也有了长足的进步，尤其是动脉移植材料的广泛的应用，微创CABG的普及，手术成功率的提高和死亡率的减少，使CABG有了更多的竞争力。

　　国内外大宗的临床研究证实，与PTCA相比，CABG有着更低的再次手术发生率和更好的远期效果。所有这些促使人们对的手术适应症进行重新审视。

　　冠心病(CAD)的临床表现主要为心绞痛，由于心绞痛临床表现的多样性，临床分型也多种多样，从便于临床诊断和手术适应症的选择考虑，对CAD的临床分型作如下归类：

　　一、临床分型

　　1、无症状或轻微心绞痛

　　患者已有冠状动脉狭窄，但患者一直没有感觉心绞痛，或仅在心肌缺血发作时伴有胸部不适。有时心肌缺血很严重，甚至在心肌梗死(MI)发作时也无疼痛。这些无症状性心肌缺血可在严重的心脏事件之前发现，如心电图异常、心律失常、造影结果阳性等。

　　动态心电图上出现多次的无症状性的心肌缺血发作的预后不佳，近期的 ST 段压低发作增多，可确定这些 CAD患者随后发生心脏事件的危险增高。清晨或夜间发作的无症状 ST 段变化几乎都是左冠状动脉主干狭窄,2支或3支冠状动脉病变。运动试验诱发的ST段压低的患者预期其心脏病死亡率高4-5倍。

　　2、慢性稳定性心绞痛，

　　具有典型的心绞痛症状，在数周内无明显恶化。典型症状发生在心肌氧耗增加时，休息或服用硝酸酯药物能很快缓解。心电图不能肯定和排除CAD，因为即使冠状动脉粥样硬化病变已很严重，静息心电图显示心肌供血正常者并非少见。但可发现CAD的其他表现。运动试验心电图变化对诊断CAD的敏感性约为70％，特异性约为90％.与运动试验相比，动态心电图难以提供额外重要的临床信息。

　　超声心动可以准确反复测量心脏大小，室壁的厚度和左心室收缩和舒张功能，肺动脉压力，确定并发症如室壁瘤以及附壁血栓形成，二尖瓣关闭不全，室间隔穿孔，升主动脉和颈动脉钙化斑块等。不能耐受心电图运动试验的患者，多巴酚丁胺负荷超声心动图可作为观察运动时有无心肌缺血和缺血部位的补充方法。

　　放射性核素显像已是冠心病诊断、冠状动脉病变程度和范围、心肌活力、疗效的估价，预后判断的可靠的无创检查方法。冠状动脉造影仍是评价冠状动脉病变最可靠的方法，是对冠状动脉疾病进行药物治疗、介入治疗、冠状动脉旁路移植术(CABG)的主要依据。冠状动脉强化CT可清楚显示冠状动脉病变程度和范围，是评价冠状动脉病变较可靠、无创，价低的方法。

　　3、不稳定性心绞痛(UA)/非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)/非Q波性心肌梗死(NQMI)。

　　根据加拿大心血管病学会分类方法，不稳定性心绞痛(UA)包括:

　　1、新发心绞痛：新近1个月里发生，有加重趋势，程度3级以上。

　　2、加重型心绞痛：既往心绞痛发作频繁，时间延长，程度加重。

　　3、静息性心绞痛：休息时发作心绞痛，且持续时间20分钟以上。

　　UA 在心电图上可以表现为ST段抬高，或者没有抬高。多数ST段抬高者最终发生 Q波性心肌梗死(QMI)，少数发生NQMI。没有段抬高者，常发生NQMI，极少数发生QMI。UA/NSTEMI/NQMI以及QMI是病因和临床表现相似，但严重程度不同的一组临床综合征--急性冠状动脉综合征。

　　常是由于冠心病粥样硬化斑块破裂进而引发非阻塞性血栓导致急性心肌缺血，两者其主要不同表现在缺血是否严重有足够的心肌损害，以至于能够检测到心肌损害标记物肌钙蛋白I,T或CK-MB.当标记物浓度正常时，诊断为UA，标记物浓度超过正常时，诊断为NSTEMZ或NQMI.

　　4、ST段抬高心肌梗死/有Q波心肌梗死(STEMI/QMI)

　　世界卫生组织有关疾病发生率的研究中，具备下述3个特征中的2个即可诊断为心肌梗死(MI):典型症状(心绞痛持续时间超过20分钟)心肌标记物浓度升高和出现Q波的典型心电图表现。

　　MI是由于心肌长时间缺血，引起的心肌细胞死亡，受累心肌发生完全性坏死，至少需要4-6小时，它还取决于冠状动脉是否持续阻塞和心肌缺血区侧枝血流情况。

　　通常根据梗塞面积大小和部位进行分类，并根据病理学表现对梗塞进行分期：急性期(6h-7d)，愈合期(8d-28d),已经愈合期(29d以上)。但应该强调分期的病理学改变与临床表现在时间上并不相同：如病理学上已显示梗塞已处于愈合期，心电图仍可表现为进展性的S-T段改变。心肌肌钙蛋白仍然增多。

　　超声心动图检查可以明确左心室功能以及是否有左室室壁瘤、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等急性心梗机械并发症。

　　二、手术适应征与禁忌征

　　在确定治疗方法时，必须考虑:药物治疗、PTCA和CABG相比,哪种是对该患者是疗效最好、风险最低、费用最少的治疗方法。

　　冠状动脉旁路移植术(CABG)是目前国内外应用最广泛且远期疗效最好的手术方式之一。其手术适应证：

　　1、无症状或轻微心绞痛

　　(1)冠状动脉造影证实左主干严重狭窄和类似左主干病变(左前降支与回旋支近端管径狭窄达70％以上)，狭窄远端通畅，且大于1.5mm，是绝对的手术适应征。

　　(2) 三支病变，尤其是合并左心功能不全(EF值低于50％)，CABG手术较其他手段获益更大，也是很明确的手术适应征。

　　(3) 包括左前降支近端严重狭窄的单只或两支病变倾向于手术治疗。

　　(4) 对于不涉及左前降支近端的单只或两支病变，若其他检查发现有大面积心急濒临死亡，左心功能低下则强烈建议行CABG。

　　对于此类患者，CABG的目的不是消除症状，而是视其与非外科治疗手段相比能更好的延长寿命，提高生存率。

　　2、慢性稳定性心绞痛，

　　手术适应症同无症状或轻微心绞痛。

　　由于症状较前者重，对左前降支近端明显狭窄的单只或两支病变若左室EF值低于50％，或其他检查发现有心肌缺血存在，也强烈建议行CABG。

　　对于此类患者，CABG的目的是消除症状与延长寿命。

　　3、不稳定性心绞痛(UA)/非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)

　　手术适应症同无症状或轻微心绞痛和 慢性稳定性心绞痛。

　　然而，手术时机成为关键问题，急性期UA/NSTEMI/NQMI比稳定性心绞痛手术死亡率高除2-3倍，所以，强调对于此类患者使用其可耐受的最大剂量的药物治疗，待其病情稳定，进行性缺血缓解后再行CABG。

　　若在最大剂量的药物治疗下仍会复发心绞痛(大约33％的患者)，必须立即行CABG治疗，虽围手术期死亡率高，其远期疗效同稳定性心绞痛。

　　对于此类患者，CABG可明确消除症状与延长寿命。

　　4、ST段抬高心肌梗死/有Q波心肌梗死(STEMI/QMI)

　　对于此类患者，急性期一般不主张急诊CABG。AMI后进行手术越晚，围手术期死亡率越低。

　　对于强化的非手术治疗(溶栓或PTCA)后仍有进行性心肌缺血/梗死，若仍有存活心肌和合适的靶血管，可尝试行CABG。

　　病人有心原性休克或机械性并发症(如室间隔穿孔、乳头机梗死/段劣质二尖瓣关闭不全、左心室破裂)必须紧急手术，抢救病人。

　　5、对于有明显缺血证据的合并左心室功能不全、致命的心律失常、PTCA失败或再狭窄者、曾行CABG术后(1支以上血管桥发生阻塞，或动脉粥样硬化病变扩张到其他血管)的患者，若仍有存活心肌和合适的靶血管，应积极行CABG。

　　手术禁忌征

　　1、 多脏器功能衰竭，心脏方面存在严重的慢性充血性心衰合并肺动脉高压，不能耐受手术者。

　　2、 无存活心肌和合适的靶血管者。