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作者
・中国现代手术学杂志，2012年6月，第16卷第3期：189-191
临床论著・［文章编号］1009-2188(2012)01-0001-04
Millikan手术治疗腹股沟疝的临床应用价值
周晓武，王石林，张海宏，曹厚军空军总医院普通外科周晓武
（中国人民解放军空军总医院普通外科，北京 100142）
［摘要］目的评估Millikan手术治疗腹股沟疝的临床应用价值。方法用Millikan方法局麻下修补腹股沟疝52例，同期行疝环充填式修补术的50例作为对照，观察两组手术效果、并发症、术后复发情况及生活质量等指标。结果Millikan方法同疝环充填式修补法在手术时间、麻醉药用量以及术后复发率方面无差异。术后住院期间Millikan组镇痛药使用率明显低于对照组（38.5% vs. 70.0%， P<0.01)。Millikan组慢性疼痛3月内仅1例，3月后消失；对照组术后3月慢性疼痛9例，超过1年5例。Millikan组1例有异物感，3月后消失；对照组3月时有8例明显异物感，其中5例时间超过了1年。结论Millkan术式安全可靠，疗效确切，术后慢性疼痛轻，异物感更少，生活质量更佳。
［关键词］ 疝，腹股沟；疝修补术，无张力；麻醉，局部
［中图分类号］ R656.21［文献标识码］B
The Therapeutic Value of Millikan Procedure in the Treatment of Inguinal HerniaZHOU Xiao?wu, WANG Shi?lin, ZHANG Hai?hong, CAO Hou?jun（Department of General Surgery, Air Force General Hospital of PLA, Beijing 100142, China）
Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical value of Millikan procedure in the treatment of inguinal hernia.Methods Millikan procedure was performed in 52 inguinal hernia cases under local anesthesia (as Millikan group). Mesh ＆ and plug hernia repair was meanwhile done in the similar 50 cases (as control group). The clinical outcomes, complications, hernia recurrence and quality of live were observed in the two groups.ResultsThere was no significant difference in the operative time, local anesthetic doses and postoperative recurrence rate between the two groups (P>0.05). The application rate of analgesics of Millikan group was obvious less than that of control group (38.5% VS 70.0%, P<0.01). In Millikan group, only one patient reported chronic pain at 3 month follow?up, and his pain disappeared after 3 months. In control group, 9 patients had chronic pain, 5 patients of them last the pain over one year. Similarly, foreign body sensation was found in one patient after operation and disappeared after 3 months in Millikan group, and was in 8 patients at 3 months after operation, five patients of them suffered from the bad feeling over one year in control group. There were statistic difference in postoperative chronic pain and discomfort sensation of foreign body between two groups (P<0.05).ConclusionMillikan procedure is a feasible and effective method for inguinal hernia patient with no significant postoperative chronic pain, less discomfort and better quality of live.
Key words： hernia, inguinal；herniorrhaphy, tension?free;anesthesia, local
［收稿日期］ 2011-10-09，［修回日期］ 2012--
［作者简介］ 周晓武，男，47岁，中国人民解放军空军总医院普通外科副主任医师。
在外科治疗腹股沟疝的实践过程中，由于无张力修补观念的引入和各种修补材料的不断涌现与更新，已经使疝手术复发率大幅下降，下降到1%以内，甚至更低［1，2］。但与此同时，一些无张力修补术本身的不足之处也在不断显现，如手术区慢性疼痛、异物感、网塞移位与皱缩、补片侵蚀组织等。Millikan手术在原疝环充填式修补法的基础上进行了改良，很好的弥补了这些不足［3］。2005年10月～2010年6月我科采用Millikan手术于局麻下修补腹股沟疝52例，以同期疝环充填式修补的50例作为对照，效果满意。
1临床资料
1.1一般资料
选择2005年10月～2010年6月在解放军空军总医院普通外科手术的腹股沟疝病例，均为男性初发单侧疝。Millikan组腹股沟疝52例，平均年龄65（25～86）岁，斜疝28例，直疝24例，参照中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组成人腹股沟疝分型标准［4］，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型20例，Ⅲ型 27例，均采用Millikan手术方法治疗。用同期行疝环充填修补术的50例作为对照组，平均年龄63（28～85）岁，斜疝27例，直疝23例，其中Ⅰ型 4例，Ⅱ型21例， Ⅲ型25例。两组之间年龄、样本数及疝分型例数均无差异（P>0.05）。
1.2手术方法
1.2.1修补材料及麻醉方法
随机使用包括美国巴德公司、北京善释和华利普公司三种修补材料，所有材料均由两个独立部分组成，其一是有内外花瓣之分的圆锥状网塞，其二是有尾段开叉的舟状平片。均采用局部神经阻滞麻醉，用1%利多卡因分层浸润麻醉，总量控制在40 ml/h以内。
1.2.2Millikan手术［3］
取腹股沟管切口入路，切开腹外斜肌腱膜，游离精索，对Ⅰ、Ⅱ型斜疝高位游离疝囊至内环口，用可吸收线将网塞内瓣缝至疝内环的腹内斜肌腱膜上，对内环较松弛的Ⅱ型斜疝，可缝合内瓣1～2针至腹股沟韧带上。对Ⅲ型斜疝和直疝，用可吸收线将网塞内瓣分别与内侧的弓状缘、外侧的腹股沟韧带、Cooper韧带固定。所有网塞放置时必须使网塞的外瓣在腹膜前张开，对直疝须将腹横筋膜环形切开，以便将疝囊和网塞置于腹膜前间隙。放置网塞前均需适当游离腹膜前间隙。网塞放妥后，上层补片放置，向内超过耻骨结节2 cm，向外超过内环3 cm，开叉尾叶骑跨精索固定，关闭切口。
1.2.2疝环充填式修补术
按Robbins和Rutkow方法操作［5］。作为对照组，与Miliikan组不同之处在于，网塞固定用外瓣或内外瓣作为一层与周边组织固定，不需要游离腹膜前间隙。
1.3随访
采用门诊、家访及电话方式进行至少1年以上的随访。
1.4统计学处理
计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
Millikan组手术时间20～70min，平均（35.87±6.70）min， 对照组用时22～68 min，平均（34.48±4.25） min。研究组1%利多卡因用量22～50 ml，平均（33.76±3.60） ml， 对照组用量28～50 ml,平均(33.0±3.09) ml。两组手术时间、麻醉药用量比较均无统计学差异（P>0.05）。
围手术期并发症：两组围手术期无死亡，无切口感染、血肿并发症；两组均无阴囊血肿、睾丸炎发生。Millikan组术后尿潴留2例，对照组尿潴留3例，两组比较无统计学差异(P>0.05)。术后复发情况：所有病例至少随访1年以上。两组至今未发现复发病例。
术后生活质量：①围手术期疼痛：Millikan组52例术后住院期间使用镇痛药物20例；对照组50例使用35例。两组比较有统计学差异（P<0.01）。②慢性疼痛：Millikan组仅1例3月内出现术野慢性疼痛，3月后消失；对照组慢性疼痛3月时有9例，超过1年5例。两组比较有统计学差异（P<0.05）。③异物感：两组手术近期均有手术区轻微异物感不适。Millikan组1例有异物感，3月后消失，无长期不适感；对照组3月时有8例明显有异物感，其中5例时间超过了1年。两组比较有统计学差异（P<0.05）。结果详见表1。
表1两组手术临床参数比较
分组
例数
平均手术
时间（min)
麻醉药平均
用量（ml）
尿潴留
（例)
镇痛药
（例次）
术后疼痛（例）
术后3月 术后1年
术后异物感（例）
术后3月 术后1年
Millikan组
52
35.87±6.70
33.76±3.60
2
20
1 0
1 0
疝环充填组
50
34.48±4.25
33.0±3.09
3
35**
9* 5*
8* 5*
注：两组比较，*P<0.05，**P<0.01；零反应数据据采用直接概率法计算单侧检验
3讨论
无张力疝修补手术的代表是Rutkow和Rubbins倡导的疝环充填式修补术，用于治疗各型腹股沟疝，使得传统有张力的腹股沟疝修补术后较高的复发率得到显著地下降［6］。该术式是目前国内治疗腹股沟疝最流行，也是发展最快的术式。随着病例数的增多，疝环充填式修补术潜在的不足逐渐显露出来，如圆锥形网塞在腹压变化时容易移位，甚至穿破腹膜，术后慢性疼痛、异物感的比例逐渐增加。在获得较低术后复发率的同时，外科工作者逐渐把注意力集中在如何获得较高的术后生活质量上来。腹股沟疝术后出现慢性疼痛不适或异物感，近年来受到了越来越多的重视［7，8］。其原因尚不清楚，多数学者认为是神经源性疼痛，可能与手术方式或缝合材料有关。欧洲疝学会认为，在各类修补方式中，无张力修补术后患者的疼痛感明显轻于传统手术后，腹腔镜修补术后疼痛轻于一般性疝手术后［9］。Nielsen发现腹股沟疝术后慢性疼痛发生率高达22.9%，与年龄有关，小于40岁的患者多见；而且慢性疼痛与修补材料无关［7］。本研究结果显示，Millikan组术后3月，仅1例出现疼痛，1年时疼痛消失；疝环充填组术后3月疼痛发生率为18%（9/50），术后1年为10%（5/50）；在术后异物感的发生方面，Millikan组也具有明显优势。本研究结果提示，术后慢性疼痛发生率及异物感，Millikan手术明显低于疝环充填组，即Millikan手术患者在获取同样疗效的同时可以获得更佳的生活质量。该术式值得在临床进一步推广应用。
作者分析Millikan手术术后慢性疼痛及不适异物感发生率低的原因，是将圆锥形网塞只缝合固定内瓣，不缝合外瓣，外瓣可以像雨伞一样撑开，这样网塞与腹膜得到了最大程度的耦合，避免了腹压改变导致网塞移位，刺激腹股沟区神经而出现疼痛的情况。同时由于雨伞原理，网塞覆盖范围更宽大，修补内环缺损效果也更佳。需要强调是，所有Millikan手术均需要适当游离腹膜前间隙，对于较大的斜疝和直疝，内侧花瓣下方固定一定要缝合至腹股沟韧带或耻骨梳韧带上。尽管如此，Millikan手术修补范围还不能覆盖整个“耻骨肌孔”，从理论上及长远来看还会有一定的复发率，这一点在临床实践中也需注意。
［参考文献］
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