目前腹腔镜直肠癌根治术在我国已经得到广泛开展，在一些医疗单位已经成为常规术式。但在临床实际工作中，仍然有一些问题需要注意，有一些难题需要进一步加强认识和解决。结合文献和我们的临床实践，谈几点认识和体会。
　　一、肠系膜下动脉的处理上方淋巴结转移是直肠癌淋巴结转移的主要途径，IMA淋巴结转移发生率为8％ ～22％，5年生存率仅18畅7％ ～38％ 。腹腔镜直肠癌根治术同开腹手术一样，必须遵循肿瘤学的原则，虽然目前尚无循证医学的证据表明，高位结扎IMA可以提高患者术后生存率，就保证手术的根治性而言，理应高位结扎IMA。此外，近端分离肠系膜下血管，才能使游离了的左半结肠在进入盆腔时没有张力。但在临床实际工作中，对高位结扎IMA目前一直存在争议。原因主要有以下三点考虑：
　　第一，难以做到高位结扎。一般情况下，肠系膜下动脉起始处常被十二指肠上部掩盖，若要高位结扎IMA，必须将十二指肠稍向右向上推开，这本身需要一定的手术显露技巧。
　　第二，IMA本身存在一定的变异情况，有时出现双IMA，结肠中动脉缺如，横结肠由副IMA分支供血；还有出现IMA缺如，左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉发自肠系膜上动脉或结肠中动脉的情况。
　　第三，高位结扎IMA，有可能导致乙状结肠残端的缺血坏死。因此，在临床工作中，我们的体会是，不一定非要强调高位结扎IMA，应具体情况具体处理。首先要保证乙状结肠残端的血供，最好在IMA分出左结肠动脉后结扎，个别情况也可只结扎直肠上动脉。当然，IMA旁的淋巴结一定要清扫。
　　二、全直肠系膜切除( totalmesorectal excision，TME)TME于1982年首先由英国Bill Heald 等提出，经过30年的临床实践，由于能够有效减低直肠癌局部复发率，目前已经成为治疗中、低直肠癌手术的金标准 。腹腔镜下完成TME 较开腹手术更具优势。这主要体现在：
　　（１）腹腔镜对狭小的盆腔具有放大效应，对入路判断更加容易，即较容易进入盆筋膜脏壁层之间的间隙；同时对盆腔自主神经的识别和保护更加精准。
　　（２）超声刀的使用，即锐性解剖，更少的出血，更能完整地切除直肠系膜。TME必须严格遵循整块切除的原则，将直肠旁可能发生转移的淋巴结与微小转移灶全部包在直肠系膜内完整切除，不使转移的癌组织与切除后留下的盆腔组织接触，从而保证了直肠癌手术的彻底性。即对直肠癌向上方向的淋巴结进行了彻底清扫，大大降低了局部复发率。TME手术除了减低局部肿瘤复发率外，由于强调骶前锐性分离，直视下离断直肠骶前筋膜，充分游离直肠后可以使直肠延长3～5ｃｍ，因而使得低位或超地位吻合成为可能，从而提高了保肛率。同时TME要求直肠系膜超过肿瘤远端5ｃｍ，也提高了根治性。TME还为保留自主神经提供了解剖学基础，为患者排尿及性功能的保留和术后生活质量的保全提供了必要条件。

       实际上，自开展直肠癌TME手术后，术后排尿困难和性功能障碍的发生率已经大大下降 。一般认为，TME适用于肿瘤侵犯未超过脏层筋膜且无远处转移的T1～T3期的中低位直肠癌患者，对于上段直肠癌行TME尚存争议。实施TME手术要求切除距离肿瘤远端肠端不少于２ ｃｍ，系膜不少于5cm。切除过多的系膜常带来更高的吻合口瘘发生率，这是ＴＭＥ 存在的问题之一 。ＴＭＥ 质量控制必须做直肠环周切缘（circcumferential resection marargin，CRM）连续切片，根治性（R0）切除是指直肠系膜完整切除，肠管切端无肿瘤残存，CRM阴性，R1切除是指镜下有癌残存，R2切除是指肉眼有癌残存。
　　三、直肠癌柱状腹会阴联合切除术（abdodominoperieal resection，APR）腹腔镜下TME目前已经成为标准手术并得到广泛应用。与之同时，腹腔镜下直肠癌APR应用明显减少。但对于距肛缘6cm以内，低分化，特别是T3～T4期或肿瘤较固定的直肠癌，APR仍是主要手术方式。为了减低APR术后局部复发率，瑞典学者提出了柱状APR的概念。研究表明，即使对上述的低位直肠癌采用TME技术，实施APR，患者术后局部复发率仍然较高，生存率较低。原因是：直肠下1／3完全被直肠系膜覆盖，系膜在肛提肌起点水平向远端逐渐变细，在括约肌上方逐渐减少和消失，而此处正好是低位直肠癌的位置，也是直肠癌容易侵犯且括约肌切除很少的地方，容易出现环周切缘阳性和肠穿孔 。

       传统的APR，腹部解剖直肠系膜到达肛管上方，于该处沿直肠系膜向直肠壁靠近，在此处形成了狭窄的腰部，导致切除范围不足。柱状APR腹部解剖，锐性分离至肛提肌起始部即结束，不将直肠系膜从解剖游离，而从会阴部整块切除肛管、肛提肌和低位直肠系膜，使标本成为没有腰部的柱状，保证了更多包绕肿瘤的正常组织一并切除。通过实践，柱状APR的应用，降低了环周切缘阳性率和肠穿孔率，降低了局部复发率，并进而提高了生存率。柱状APR手术在会阴部操作时，需要改截石位为俯卧折刀位，在直视下操作，使得会阴部手术更容易。不足之处，柱状APR手术为了防止会阴部切口并发症,一般需要行盆底重建。可用臀大肌皮瓣修复，也可用生物材料进行重建。如采用脱细胞异体真皮基质材料修补盆底缺损，取得了较好效果 。
　　四、保留盆腔自主神经（pelvicautonomic nerveplexus，PANP）功能在不影响根治性的前提下，尽可能保留PANP，保留患者排尿和性功能，提高术后生存质量，一直是人们潜心研讨的课题。事实上，1989年日本大肠肛门病学会正式肯定保留PANP的开放手术既能保证手术的根治性，又能保持患者正常生理排尿和性功能，但腹腔镜下直肠癌根治性与PANP的保留二者能否得到有机的统一，目前尚无证据支持。从腹腔镜显像原理来看，腹腔镜具有放大效应，这在显露深而狭窄的盆腔术野更具优势，同时用超声刀进行分离与止血，具有热损伤区域小，烟雾少的特点，更有利于保留PANP，提高了手术效率 。

       有证据表明，腹腔镜直肠癌手术较开放手术比较，排尿障碍发生率差别不大，但性功能障碍发生率较低 。排尿功能和性功能主要由盆腔交感神经和盆腔副交感神经支配，一小部分由阴部神经支配。盆腔交感神经在排尿过程中，主管膀胱感觉，使内括约肌收缩，抑制逼尿肌，起贮尿作用，在性功能中支配射精功能；副交感神经也主管膀胱感觉，使内括约肌松弛，膀胱壁肌肉收缩，起排尿作用，在性功能中支配勃起功能 。排尿功能障碍表现为尿意迟缓、排尿慢、排尿时间延长、尿线中断，残余尿量大于50ml，不能自行排尿，轻者术后2周仍需导尿，重者导尿时间可达6个月。性功能障碍表现为不能勃起或勃起不良、不能射精和性感异常等，大于40岁男性患者更明显 。PANP由骶神经内脏支在盆腔前侧壁与腹下神经汇合而成，位于精囊血管或子宫颈水平，为菱形的致密神经组织斑，若有直肠中动脉存在，此动脉正好穿过该结构，因此可以直肠中动脉作为寻找PANP的标志。

      手术方法包括完全保留和部分保留PANP的两种手术 ：前者适用于中高分化的直肠腺癌，直肠深筋膜未受侵犯，直肠旁无明显淋巴结转移，肿瘤直径一般小于3ｃｍ，侵犯肠周径小于1／3。该手术应完整保留骨盆神经丛及其传入神经，即保留交感神经的腹下神经和副交感神经的盆内脏神经，还要保留传出神经，即保留发自前上角的膀胱支和前列腺支。对于肿瘤已侵犯直肠深筋膜或已有明显淋巴结转移，可采用部分保留PANP的方法，若肿瘤侵犯局限一侧直肠深筋膜或淋巴结转移，而对侧未受累，可保留健侧PANP。由于盆内脏神经在排尿和性功能过程中起着更主要的作用，应给予重点保留。而盆内脏神经和骨盆神经丛后下角与直肠深筋膜有一定的距离，被侵犯的机会相对较少，即使有部分侵犯，也可在切除受累神经的同时部分得到保留，因此保留盆内脏神经的术式适用于大部分进展期直肠癌患者。当完全或部分保留盆内脏神经丛也不可能时，应尽量保留两侧或一侧S4盆内脏神经，因S4盆内脏神经是盆内脏神经中最粗大的神经，保留后仍可维持较好的排尿功能。

       已有研究表明，对于中低位直肠癌进行腹腔镜手术是安全可行的，已经被临床广泛接受；腹腔镜手术必须与开放手术一样要有严格的质量控制；在术后短期效果，如肠功能恢复、手术感染、疼痛及住院时间等方面，腹腔镜手术明显优于开放手术，但在无病生存、总生存和复发等方面，二者无明显差别 。有介于此，2011年欧洲内镜外科协会制定了腹腔镜直肠癌手术操作指南 。新近的研究表明，在中低位直肠癌治疗中，腹腔镜手术的远期疗效和开放手术相当，这是腹腔镜手术将成为中低位直肠癌治疗的标准术式最好的佐证 。