1、临床资料
本组8例中男3例,女7例。年龄为65~94岁,平均85岁。病程最短2个月,最长5个月,平均3个月。新鲜骨折6例,陈旧性骨折4例,其中术后内固定失效3例,病因均为摔伤所致,合并有股骨头坏死2例,髋关节骨性关节炎3例。
2、治疗方法
股骨粗隆间骨折病人多为高龄患者,术前要积极改善病人全身情况,治疗合并症,增强患者的抵抗力。同时积极完善术前各项辅助检查,及时治疗合并症。待病情稳定后择期手术治疗。手术在腰硬联合麻醉或全身麻醉下进行,手术入路采用人工髋关节置换常规外侧或后外侧手术入路。首先暴露股骨粗隆间骨折端,将骨折复位后先给予克氏针临时固定,然后行人工髋关节置换常规操作。
而对于内固定失效的病人,可先将失效的内固定物去除,术区给予充分的清理,必要时碘伏浸泡消毒,然后行人工髋关节置换常规操作。
术后患者应保持仰卧位,患肢外展中立位,穿防旋鞋,术后即嘱患者行患肢的股四头肌及踝关节的功能锻炼,以预防下肢静脉血栓的发生,给予清热凉血,活血化瘀,利水消肿的中药口服,药用当归、赤芍、生地、红花、续断、威灵仙、金银花加减,配合抗生素药物预防感染。
3天后可行患肢的屈伸锻炼,1月后视骨折愈合情况,酌情扶双拐患肢不负重锻炼,不盘腿,不侧卧,不下蹲。3个月待X线片证实骨折愈合后,逐渐进行患肢的负重练习。
3、治疗结果
本组10例术后拍摄x线片显示:髋关节假体放置位置适当,关节对应关系良好。9例手术切口Ⅰ期愈合,1例手术切口II期愈合。本组10例患者均经过术后6个月随访,随访最短3个月,最长12个月,平均7个月,拍摄x线片显示新鲜骨折均达到骨性愈合,平均愈合时间3个月(2个月~4个月)。
无1例死亡。本组12例患者经过6个月随访,髋关节功能按Harris评分法进行评估,患肢髋关节屈曲90°~140
°,无一例出现畸形愈合。1例病人基本恢复到受伤前髋关节功能,6例病人髋关节功能恢复到伤前状态,2例病人髋关节功能较伤前明显改善。优7例,良2例,1例出现了假体的松动,优良率90%,无骨折不愈合,髋内翻畸形,患肢短缩等后遗症发生。
4、讨论
股骨粗隆间骨折是老年人多发的疾患。由于长期的卧床或手术,给患者带来极大的痛苦,甚至复出生命的代价。对于股骨粗隆间骨折的治疗,非手术治疗与手术内固定之间的选择,多数学者倾向于后者,手术治疗的死亡率明显低于非手术治疗。
该部位内固定器材很多,目前主流内固定物有两种:股骨外侧钉板固定和股骨近端髓内固定,前者主要有滑动加压螺钉钢板系统,后者为伽玛钉、PFN等。
近年来随着对本病治疗、研究的进展,如何缩短病人的卧床时间,减小创伤,最大限度的恢复肢体功能已成为目前治疗本病的重要原则。遵照这个原则,国内外文献中有不少治疗本病的报导。
虽然这些方法都有一定的应用价值,但多数是以更加牢固的内固定、繁琐的固定和更大的创伤为代价,导致骨折端软组织的进一步破坏,病程的迁延,而因老年人粗隆部骨质疏松的内在因素,近年来内固定失效的报道也越来越多,有文献表明在不稳定的粗隆间骨折中,内固定的失败率高达16%,给患者带来的是更大的疼痛,使后期的治疗无从下手,因而疗效也就不十分令人满意。近年来有学者积极采用人工关节治疗特殊人群股骨粗隆间骨折。
而我科近年来采用人工髋关节置换的方法治疗股骨粗隆间骨折伴有其它髋部病变的老年患者,不仅满足骨折的牢固固定,而且改善了髋关节的功能,治疗了髋关节的合并症,缩短了骨折愈合的时间,减少了卧床时间,为患肢的功能重建创造了条件。
而该手术的选择也应遵循严格的手术适应症,新鲜的高龄股骨粗隆间骨折,新鲜的粉碎性股骨粗隆间骨折,陈旧的股骨粗隆间骨折术后,无法再行内固定的患者,股骨粗隆间骨折合并有髋关节疾患(股骨头坏死、髋关节骨性关节炎、类风湿或强直性脊柱炎等已严重影响髋关节功能障碍)的患者。
人工髋关节置换用于治疗新鲜的、陈旧的高龄股骨粗隆间骨折,尤其是治疗股骨粗隆间骨折合并有髋关节疾患的患者,具有创伤小、见效快、缩短了骨折愈合的时间,减少了卧床时间,利于患肢的早期功能锻炼,具有临床可行性,值得推广应用。
手术中的体会:
①术中如安装水泥型假体时,要注意避免将骨水泥挤入骨折端或股骨髓腔外,此时可利用明胶海绵充填于骨质缺损区域;如安装生物型假体时,扩髓和打入假体柄时忌用暴力,以免造成骨折端的崩解分离移位,要利用人工假体柄将粗隆间骨折端打压固定牢固。
在此笔者建议尽量选择水泥型假体,高龄股骨粗隆间骨折患者普遍存在骨质疏松,由于骨水泥能够提供即刻的机械稳定,使人工关节假体与股骨完全适应并融为一体,能够把应力从假体近端传至股骨远端。股骨粗隆间不稳定型骨折行髋部骨质重建后的股骨假体柄-骨水泥-股骨结构,其初始稳定性主要依赖骨水泥,通过骨水泥的保护作用减少了髋重建部骨质的应力,从而有利于骨折部位的愈合。
②对于内固定失效的病人在祛除原内固定物后,因此类病人骨折系陈旧性,折端磨损、吸收,故更应注意假体的放置角度,对骨折愈合不良者,清除折端瘢痕组织后,可取切除的股骨头内骨质以颗粒骨植入骨折端。
如合并有大小粗隆的骨折移位,术中要保留大小粗隆的完整性,以利于假体安装后髋关节的稳定性,安放假体前应尽可能的将大粗隆解剖复位,进而以大粗隆为解剖标志,行髋关节假体的安放,待人工关节安装完毕后,将移位的小粗隆复位后用捆扎或钢丝固定。
③至于半髋关节置换还是全髋关节置换术式的选择要视病人的全身情况、耐受力、髋关节软骨面损伤情况决定。
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