股骨近端骨折包括股骨转子间和股骨转子下骨折，是一类多发和常见的骨折类型，多见于老年人，而年轻人多是因巨大的暴力作用引发，并发症多，伤情严重，因而对此类型骨折的治疗提出了更高的要求。2004年3月～2005年5月我们采用AO动力髁螺钉(Dynamic Condylar Screw DCS )内固定治疗股骨近端骨折35例，经术后随访，临床疗效满意。现总结报告如下。

　　1、临床资料

　　本组35例中男23例，女12例，年龄21～88岁，平均66岁，车祸4例，自行摔伤29例，坠落伤2例，左侧26例，右侧9例，均为闭合性骨折，伤后来诊时间2小时～7天者33例，21天、30天者各1例。按AO[1]分类，A1.1型2例，A3.1型5例，A3.2型8例，A3.3型10例，转子下骨折8例，转子下骨折合并转子间骨折2例。合并有糖尿病6例，高血压10例，心脏疾患18例，脑血栓3例，其它部位骨折者3例。

　　2、治疗方法

　　2.1 术前处理闭合性股骨近端骨折无其它合并伤者，应常规给予即时的皮牵引，移位畸形严重者，应行骨牵引，既缓解了创伤初期的疼痛，又利于骨折的复位。同时积极完善术前各项辅助检查，及时治疗合并症。待病情稳定后择期手术治疗。

　　2.2 手术方法采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，术区常规消毒铺巾，患侧臀部垫高30°，取患侧股骨近端外侧切口，逐层切开，自股外侧肌后侧行骨膜下剥离，向前牵开，即可显露股骨近端及大转子。于G型臂x线机透视下行骨折端的复位，应尽可能的采用间接复位技术，以减少折端血供的破坏，利于骨折的愈合。透视下见骨折复位满意后，于大转子上1.0cm处利用95°导向器转入1枚导针，正位透视下显示导针应平行于股骨颈的轴，位于股骨头的下1/3 ，轴位显示导针应位于股骨头颈中线偏后方，导针的深度应位于股骨头皮质下1.0cm～1.5cm，测深后调整DCS三联扩孔器的长度，并沿导针扩孔，攻丝后拧入适当长度的髁螺钉。安装合适的套筒钢板，并用配套的螺丝钉将钢板和股骨干牢固固定，最后用拧入加压螺钉给予折端适度的加压。如合并有小转子的骨折，且骨折块较大时，应给予拉力螺钉固定，以恢复内侧骨皮质的完整性。冲洗术区，放置负压引流管，逐层闭合切口。

　　2.3术后处理术后给予连续硬膜外麻醉后常规护理，清热凉血，活血化瘀，利水消肿的中药口服，药用当归、续断、威灵仙、红花、金银花、野菊花、蒲公英、柴胡、黄芩、赤芍、羌活加减，配合抗生素药物预防感染。患者应保持仰卧位，患肢外展中立位，穿防旋鞋。术后即嘱患者行患肢的股四头肌及踝关节的功能锻炼，以预防下肢静脉血栓的发生。术后24～48小时刀口常规外科换药，拔除负压引流管。给予患肢CPM机锻炼。根据患者骨质情况及术中固定的牢固程度，一般2～4周后即可下床扶双拐患肢部分负重活动，不盘腿，不侧卧。

　　3、治疗结果

　　本组35例术后拍摄x线片显示骨折解剖复位者28例，近解剖复位者5例，功能复位者2例，动力髁螺钉固定牢固。34例手术切口Ⅰ期愈合，1例出现切口的延迟愈合。本组有33例术后随访，随访最短4个月，最长10个月，平均6个月，拍摄x线片显示均达到骨性愈合，平均愈合时间5个月(3个月～6个月)。无1例死亡，2例出现Ⅰ度的褥疮(经对症治疗后痊愈)。疗效评价按照Harris髋关节功能标准评定[3]：优22例，良9例，优良率93.9％。

　　4、讨论

　　4.1 治疗方法的选择股骨近端骨折多发于老年人，平均发病年龄较股骨颈骨折高8岁，此年龄段的患者或多或少都合并有内科疾患，如心脏病变，糖尿病，高血压，心脑血管病变，本身生活质量就不高，加之传统的卧床制动或持续牵引治疗导致的卧床并发症，无异于雪上加霜，故早期的股骨近端骨折的患者有着较高的病死率。

　　据统计对比保守治疗和手术治疗两组患者的死亡率，发现保守治疗组的死亡率为41％，而手术治疗组的死亡率为13％。而本组的4例年轻病人均系车祸引起，并发有其它部位的损伤，骨折多呈粉碎性，稳定性差，故坚强的内固定和早期的患肢功能锻炼，更有利于患者的病情恢复，减轻护理压力。而从股骨近端的解剖关系来看，局部分布着合理而复杂的骨小梁，是承载人体活动的重要部位，不良的对位会造成骨折的不愈合或髋内、外翻，导致肢体的伤残，因而良好的复位、坚强的内固定以及早期的功能锻炼就显得异常重要，而保守治疗往往难以达到要求。

　　4.2 生物力学原理动力髁螺钉是由动力加压螺钉，95°套筒髁钢板，尾部加压钉以及配套的皮质骨螺钉组成。动力加压螺钉为半螺纹设计，与95°套筒髁钢板之间在受力作用时有滑动加压趋势，既有利于骨折的愈合，又使骨折端更趋于稳定。而套筒髁钢板放置于股骨转子部的外侧皮质上，有效的承载了张应力的负荷，具备了张力带的作用，使骨折端更稳定，患者可早期行肢体的功能锻炼。

　　4.3 围手术期的几点体会

　　①术前应积极治疗合并症，因患病者多为老年患者，往往合并有内科疾患，术前进行针对性治疗，将手术中可能发生的意外概率降到最低，为手术的顺利进行创造良好的先决条件，亦是手术成功的关键。

　　②手术当中，当显露股外侧肌后，应由其后缘作骨膜下剥离，向前牵开以显露股骨近端及大转子。应尽量避免自股外侧肌纤维之间分离进入，造成术区过多的出血。

　　③术中骨折端尽可能利用间接复位技术，减少局部软组织的剥离，以利于骨折的愈合。

　　④髁螺钉进入股骨头的深度应达到关节软骨面下0.5cm～1.0cm，并通过抗张力和抗压力骨小梁的交叉部位，才能更有效的控制骨折近端。同时应注意髁螺钉在骨折近端的位置要尽可能的高，以使近折端可以获得更多的螺丝钉固定，使内固定更加牢固。

　　⑤内固定物的机械强度和设计上的合理性固然重要，但不应单纯依赖内固定的强度，而应达到骨折稳定的复位，这才是维持内固定效果的必要条件。

　　尤其应注意对骨折内侧骨皮质完整性的恢复，以减少后期发生髋内翻的机率，而这多体现在对股骨小转子的复位上，术中将股骨小转子复位后，可给予1～2枚拉力螺钉固定，必要时可行植骨以求恢复内侧皮质的完整性。如果手术当中骨折难以达到解剖复位，此时可将远折端向内移位，依靠股骨距支撑，使力臂缩短，以增强骨折的稳定性和内固定效果。

　　⑥术后早期的功能锻炼是肢体恢复的必要条件，可指导患者行股四头肌的收缩练习，如内固定牢靠，可行下肢CPM机的锻炼，防止患肢肌肉出现废用性萎缩，预防长期制动出现膝关节的粘连。但应避免患肢的内收练习以及患者的习惯性侧身卧床。

　　手术适应症的选择内固定物的选择，根据生物力学要求应具备和骨相同的抗弯曲强度，抗扭转刚度，形态设计应符合局部生物力学要求。

　　DCS可有效地固定股骨近端骨折，起到良好的动力加压作用，同时DCS还具有固定强度高，承重能力大，手术创伤小，出血少等优点，因而正越来越受到临床医生以及患者的青睐。

　　但DCS治疗股骨近端骨折并非万能钥匙，临床应用时应掌握其严格的适应症。一般来说，按AO的分类，大多数A3骨折适用于动力髁螺钉固定，钢板部分的加压以及抗张力作用，使骨折的固定更加稳定。本组35例中，A3型的就有23例。

　　部分股骨转子下骨折亦是动力髁螺钉固定的适应症，本组35例中，转子下骨折8例，均起到了良好的固定作用，解决了早期转子下骨折内固定物不够坚强的问题。而对于股骨近端复杂的骨折，动力髁螺钉更显示出其优越的固定作用，本组有2例股骨转子下合并转子间的骨折，仅使用单纯的动力髁螺钉，即获得了可靠的固定，无需辅助其它内固定材料，疗效可靠。

　　A1型骨折大多数应用动力髋螺钉即可，而本组2例A1.1型均存在髋螺钉进针点处骨皮质的不完整，而髁螺钉进针点即股骨大转子区骨皮质良好的特点，故我们应用了动力髁螺钉，亦获得的良好的疗效。