【摘要】目的总结膝关节表面置换治疗外翻型膝骨关节炎的疗效。方法回顾性分析2004年7月~2012年2月行膝关节表面置换治疗外翻膝骨关节炎病例11例，男性4例，女性7例，平均年龄68岁（59~78岁）。结果平均10个月（1~15个月）随访。采用HSS膝关节百分系统[1]评分标准，术前评分38分（5~57分），术后平均得分88分（77~95分）。结论膝关节表面置换是治疗外翻翻型膝骨关节炎有效的方法。

　　关键词骨关节炎；膝；关节置换

　　膝关节表面置换术已成为内翻型膝骨关节炎最为成功的治疗方法之一，正确的截骨和软组织平衡技术是手术治疗成败的关键因素，而膝外翻畸形又是膝骨关节炎晚期表现之一，回顾对11例得到随访的膝外翻骨关节炎患者，膝关节治疗效果满意，报告如下：

　　1、临床资料

　　1.1一般资料自2004年5月至2012年2月，全膝关节置换治疗膝内翻畸形膝骨关节炎11例，男4例关节，女7例关节；平均年龄68岁（59~78岁），分别进行手术前后的负重位X线测量，比较手术前后膝关节力线及角度改变，分析术中手术方法的影响。

　　1.2手术方法手术由同一组医生实施，均采用膝关节中线纵切口，采用髌旁内侧入路。进入关节后依次进行以下操作：切除髌前脂肪垫、骨膜下剥离胫骨平台内侧副韧带及软组织至胫骨平台内侧缘、切除胫骨及股骨周围明显骨赘。进行股骨及胫骨平台截骨后松解以下部位：清除胫骨平台内侧残留骨赘、松解后关节囊并清除关节囊籽骨及骨赘，对胫骨平台再次修整。试模安装后进行"NoThumbTest"试验，部分病人进行髌外侧支持带松解。假体均采用美国ZIMMER后稳定性假体及国产爱康后稳定假体。术后进行关节康复训练。

　　1.3统计学方法

　　应用SPSS10.0统计软件进行分析，组间比较采用配对t检验，P值<0.05有统计学意义。

　　2、结果

　　2.1预约来院拍片随访。随访时间为术后1月至18个月，平均随访11个月（1-18个月）。术前HSS评分39分（5~58分），随访时HSS评分89分（77~95分），与术前比较有统计学差异（P<0.05）。术前膝内翻角度为13.80+2.50（50~300），术后膝内翻总角度为0.80+1.50，与术前比较有统计学差异（P<0.05）。术后髌骨弹响4例，发生在术后3~14个月，经过股四头肌锻炼，症状缓解。2例复查X线片提示胫骨假体部分出现透亮线，病人无明显假体松动症状。

　　3、讨论

　　膝内翻畸形在全膝关节置换病人中最为常见。对严重膝内翻病人行全膝关节置换，正确安置假体的技术比较复杂。倘若残存膝内翻、内侧副韧带挛缩或外侧过度松弛，将造成膝关节内侧间室过度负荷，甚至内侧半脱位，导致聚乙烯假体早期磨损、松动，因此需要认真处理[2]。Karachalios等[3]报告膝内外翻关节置换术后平均5.5年随访优良率达84％,无内外翻关节优良率达92％。周殿阁等[3]通过对100例膝内翻病例的X线片测量发现，胫骨结构性内翻只占膝内翻角度的22.8％,而53.2％的内翻角度为软组织失衡所致，因此软组织彻底松解是手术成功的关键，而内侧副韧带的松解又可视为重中之重。

　　在膝内翻全膝置换术中，松解内侧副韧带浅层是关键，对于严重的膝内翻，往往需要行胫骨侧内侧副韧带浅层止点的骨膜下袖套状松解（连同内侧副韧带深层和关节囊），甚至需进行“鹅足”松解。但这种松解方式由于骨膜下剥离范围较广,是否会对关节稳定性造成影响存在争议[4、5],医生对松解程度的精确性不易掌握。我们在对本组患者进行软组织平衡过程中发现，最常见的是伸直位内侧间隙不平衡，在伸膝位时，可触及内侧副韧带浅层后束呈条索样紧张，在关节线水平采用用随意切割(piecrust)的方法松解后可恢复间隙平衡；少见屈曲位内侧间隙紧张，若松解膝关节后内侧关节囊仍无法完全矫正，可继续松解内侧副韧带浅层前束即可矫正。

　　值的提出注意的是，在膝关节后内侧有两个重要的稳定结构，即后斜韧带和半膜肌腱。在对膝内侧副韧带浅层行选择性松解时，切勿损伤这两个稳定结构。我们无外侧副韧带紧缩经验。

　　术中胫骨截骨时我们发现，由于膝内翻患者近端解剖及力线变化，常常导致胫骨外旋，合并胫骨平台内侧应力行增生骨赘，截骨后很容易使胫骨平台目测定位内移及内旋，因此我们认为胫骨平台内侧的充分暴露以及增生骨赘的切除尤其重要。由于我们使用的假体都是不带后倾角的，所以我们在术中一般将胫骨近端截骨切面控制在3°～5°。

　　全膝关节置换术后，髌骨关节并发症已成为术后膝关节功能不良的重要原因，本组病例出现髌骨弹响4例，其中1例表现为髌骨“撞击感”，我们的经验是：胫骨假体避免放置过前，建议适当偏后，可减少股四头肌对髌骨关节的应力从而减少髌骨弹响。本组2例出现胫骨假体透亮影，提示有假体松动可能，在预防胫骨假体松动方面我们的经验主要是胫骨截骨量尽可能保持在10mm以内，目的是保留坚硬的皮质下骨，以防术后胫骨骨质塌陷引起假体松动。

　　术后功能锻炼很重要，我们要求在无痛的情况下进行，大部分病人常规应用止痛药物，并遵循早期开始，循序渐进，可以使用CPM机，最大限度恢复关节的屈伸功能。

　　综上所述，通过精细的软组织松解尤其是内侧副韧带松解及规范的截骨技术，对于内翻型膝骨关节炎进行全膝关节置换可取得良好的治疗效果。